以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式在腫瘤內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用

宗明珠 李斌（通訊作者）

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 江蘇 淮安 223300）

（2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院培訓(xùn)處 江蘇 淮安 223300）

近年來(lái)，惡性腫瘤的發(fā)生率逐漸上升，腫瘤內(nèi)科收治的患者也逐漸增多[1]。腫瘤內(nèi)科患者的診治效果在一定程度上取決于主治醫(yī)師的診療水平。規(guī)范化培訓(xùn)一種系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)的、同質(zhì)化的培訓(xùn)，對(duì)于培養(yǎng)臨床高層次的醫(yī)師，提高質(zhì)量極為重要。惡性腫瘤診治以個(gè)體化治療為目標(biāo)，多學(xué)科參與[2]，以期每個(gè)案例都能得到最佳的治療，改善患者的預(yù)后，這對(duì)腫瘤教學(xué)提出了巨大的挑戰(zhàn)。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的一種教學(xué)方法[3]。本研究選于2018 年度、2019 年度分別在我院腫瘤內(nèi)科規(guī)培的30名、32 名住院醫(yī)師為研究對(duì)象，探討以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在查房教學(xué)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年度在我院腫瘤內(nèi)科進(jìn)行規(guī)培的30 名住院醫(yī)師為對(duì)照組，2019 年度在我院腫瘤內(nèi)科進(jìn)行規(guī)培的32 名住院醫(yī)師為觀(guān)察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參與研究；（2）普通高考入學(xué)，全日制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)；（3）能夠按時(shí)參加臨床實(shí)踐培訓(xùn)；（4）規(guī)培時(shí)間≥3 個(gè)月；排除終止規(guī)培、或其他原因未完成研究者。對(duì)照組中男13 名，女17 名。年齡26.45±4.21 歲。學(xué)歷：本科9 名，碩士19 名，博士2 名。觀(guān)察組中男16 名，女16 名。年齡26.45±4.21 歲。學(xué)歷：本科12 名，碩士17 名，博士3 名。兩組住院醫(yī)師的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組在查房中采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。觀(guān)察組在查房中采用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，內(nèi)容如下：

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法 查房前3d 帶教老師將查房案例告知規(guī)培住院醫(yī)師，讓其充分準(zhǔn)備，查閱資料復(fù)習(xí)、了解病史。查房時(shí)帶教老師以教授為中心，詳細(xì)分析案例所患疾病的診斷、鑒別診斷、疾病發(fā)生機(jī)理（致病因素）、治療計(jì)劃、預(yù)后等。住院醫(yī)師認(rèn)真聽(tīng)課，并做詳細(xì)的記錄。

1.2.2 以病例為基礎(chǔ)的教學(xué) 帶教老師選取腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)病的真實(shí)病例，將病例所涉及問(wèn)題于查房前留給規(guī)培住院醫(yī)師提前預(yù)習(xí)，認(rèn)真準(zhǔn)備，熟悉案例。以乳腺癌為例，提出的問(wèn)題——乳腺癌的診斷、患者乳房外形的改變、診斷方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床上治療方法、預(yù)后等。帶教老師所帶小組學(xué)生集體討論分析案例，明確所要解決的問(wèn)題，針對(duì)病例得出正確的診斷并制定合理的治療計(jì)劃。在查房的過(guò)程帶教老師檢查住院醫(yī)師的預(yù)習(xí)情況，圍繞案例所患疾病的診斷、診斷思路、疾病發(fā)生機(jī)理、治療計(jì)劃、預(yù)后等進(jìn)行討論，帶教老師進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師回答。鼓勵(lì)其積極參與討論和提問(wèn)，充分表達(dá)自己的見(jiàn)解。帶教老師按照住院醫(yī)生的匯報(bào)情況指出存在的問(wèn)題，最后進(jìn)行總結(jié)，歸納學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)。小組成員根據(jù)之前制定的診斷和治療計(jì)劃進(jìn)行修正，團(tuán)隊(duì)分享學(xué)習(xí)成果。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 出科考核成績(jī) 由教學(xué)部統(tǒng)一出題，包括腫瘤內(nèi)科理論知識(shí)閉卷考試和臨床技能四項(xiàng)。其中理論知識(shí)內(nèi)容包括選擇題（20 分）、簡(jiǎn)答題（30 分）、病例分析題（50 分），滿(mǎn)分為100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明掌握程度越好。臨床技能四項(xiàng)分別為床邊病史采集、體格檢查、病例分析以及臨床操作[4]，每項(xiàng)的滿(mǎn)分均為100 分，考核臨床操作技能時(shí)選擇實(shí)際腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)病例，考核標(biāo)準(zhǔn)按照江蘇省住院醫(yī)師規(guī)培結(jié)業(yè)綜合考核要求。

1.3.2 教學(xué)方法的滿(mǎn)意度 于規(guī)培結(jié)束后采用《教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括思維提高、自學(xué)能力提高、學(xué)習(xí)積極性增加、解決問(wèn)題能力提升、疾病認(rèn)知程度增加、教學(xué)整體過(guò)程6 個(gè)方面，每個(gè)方面分為很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意四個(gè)選項(xiàng)，其中很滿(mǎn)意和滿(mǎn)意計(jì)入滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)比較

觀(guān)察組在理論知識(shí)、病史采集、病例分析、體格檢查、臨床操作方面的成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 觀(guān)察組（n=32） 對(duì)照組（n=30） t 值 P 值理論知識(shí) 91.45±3.84 85.38±4.58 5.668 0.000病史采集 89.43±3.37 84.21±3.14 6.299 0.000病例分析 88.79±4.86 85.23±5.12 3.598 0.001體格檢查 90.17±3.85 86.46±4.83 3.355 0.001臨床操作 90.83±3.86 88.29±3.37 2.752 0.008

2.2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿(mǎn)意度比較

觀(guān)察組在思維提高、自學(xué)能力提高、學(xué)習(xí)積極性增加等教學(xué)滿(mǎn)意度方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3.討論

規(guī)培階段是培養(yǎng)住院醫(yī)師理論聯(lián)合實(shí)際能力、動(dòng)手操作能力的重要階段。傳統(tǒng)的查房帶教模式目標(biāo)化、規(guī)范化程度不高，以教師講解和示教為主，學(xué)生處于一個(gè)被動(dòng)的位置，導(dǎo)致學(xué)員水平良莠不齊[5]。惡性腫瘤患者的病死率高居第一，如何提高規(guī)培住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，提升惡性腫瘤患者的診療水平，是值得研究的課題。近年來(lái)，有研究證實(shí)[6]，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的實(shí)際臨床思維能力，提高培訓(xùn)成效。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)在教學(xué)查房中的應(yīng)用能夠顯著提升規(guī)培住院醫(yī)的出科理論考核成績(jī)和臨床技能（P＜0.05）。研究認(rèn)為，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)是“教”與“學(xué)”的完美結(jié)合，有利于培養(yǎng)真正的臨床應(yīng)用型醫(yī)生[7]。該教學(xué)模式是問(wèn)題教學(xué)及案例教學(xué)的結(jié)合，借助真是病例進(jìn)行實(shí)實(shí)在在的臨床查房，通過(guò)收集資料、案例分析、組內(nèi)共同討論等方式尋找解決問(wèn)題的方法，有助于將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，提高了理論聯(lián)系實(shí)際的能力。在查房過(guò)程中讓學(xué)生參與診療過(guò)程，提高了臨床技能。

本研究結(jié)果還顯示，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)在教學(xué)查房中的應(yīng)用還顯著提高了規(guī)培住院醫(yī)對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度（P＜0.05）。帶教老師通過(guò)引導(dǎo)住院醫(yī)學(xué)習(xí)病例，能夠充分調(diào)查其主動(dòng)性和積極性，進(jìn)而促進(jìn)其推理以及臨床決策能力的提升。規(guī)培住院醫(yī)在學(xué)習(xí)的過(guò)程中臨床思維能力得到了充分的鍛煉，自學(xué)能力得到提高，進(jìn)而教學(xué)滿(mǎn)意度高。值得注意的是，目前以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法關(guān)于病例選擇的要求和分類(lèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]，帶教老師在選擇病例時(shí)需要精心挑選標(biāo)準(zhǔn)案例，以確保高質(zhì)量的學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式能夠提高腫瘤內(nèi)科查房教學(xué)的效果和規(guī)培住院醫(yī)師的教學(xué)滿(mǎn)意度，值得在查房教學(xué)中應(yīng)用。