卒中后癲癇發作時機與頭顱MR病灶部位的相關性分析

沈彥彥 鄭銀元 吳世勇 晏玉奎

癲癇發作是缺血性腦血管病常見的現象，可作為腦卒中首發或主要的臨床表現，卒中患者的生活質量低下，而卒中后癲癇（PSE）更加劇這一結果。PSE按照患者發作的時機可分為早發性癲癇（ES）以及遲發性癲癇（LS）。根據國際抗癲癇聯盟（ILAE）的建議，ES被定義為卒中后≤1周發生，LS在卒中后＞1周發生，ES的發病率少于LS（6% vs 12%）［1］。ES隨著原發疾病的改善，癲癇預后較好，不需要長時間抗癲癇治療，而LS需要正規、足療程的抗癲癇治療，預后不盡相同［2］。作者通過頭顱MR病灶累及部位判斷PSE的癲癇發作時機，同時分析ES和LS發病危險因素，以期為臨床預防癲癇發作、改善患者預后提供可行的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年2月至2019年10月湖州市第一人民醫院、湖州市中心醫院PSE患者176例，其中男98例，女78例；年齡48～91歲，平均年齡（60.7±11.2）歲。缺血性腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準［3］，并經顱腦MRI診斷。癲癇的診斷參照2010年國際抗癲癇聯盟提出的癲癇診斷標準［4］，排除發病前有癲癇病史。PSE分為ES組（≤7d）66例、LS組（＞7d）110例。對照組選擇同期收治的腦梗死非癲癇發作患者110例，男56例，女54例；年齡40～96歲，平均年齡（61.7±12.3）歲。本項目經本院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法 （1）收集資料：包括性別、年齡、腦卒中危險因素暨高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史、房顫、吸煙史及腦卒中神經功能缺損（NIHSS）評分、腦電圖結果、頭顱MR檢查結果，治療過程中患者并發癥如肺部感染、電解質情況等，其中嚴重電解質紊亂定義為：血清鈉離子濃度＜120mmol/L或＞160mmol/L；血清氯離子濃度＜80 mmol/L或＞120mmol/L；血清鉀離子濃度＜2.0mmol/L或＞6.5mmol/L。（2）檢查方法：頭顱MR掃描使用PHILIPS Achieva 1.5T超導核磁共振儀，頭頸聯合線圈，掃描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。掃 描 參 數：T1WI（TR/ TE=650/14ms）；T2WI（TR/ TE=1751/80ms）；FLAIR（TR/ TE=9000/113ms）；DWI采用單次激發EPI脈沖序列，彌散梯度應用到三個方向（左右、上下、前后），產生DWI圖像。所有圖像的FOV均為23cm×21cm，NEX=2，矩陣256×179，層厚6mm，掃描16層。圖像采集后傳送至工作站進行投影后細化處理。（3）影像學分析：由2位高年資神經影像醫師對圖像進行分析，內容包括：頭顱MR成像質量；腦梗死病灶部位、大小及數目；病灶部位可分為前循環病灶如皮層、皮層下白質、基底節區等，后循環病灶如小腦、腦干、丘腦等，以及單發病灶和多發病灶；腦梗死是否合并出血；排除顱腦占位性病變；與臨床查體的一致性。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料采用%表示，計量資料以（±s）表示，計數資料以%表示，用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，計算各因素比值比（OR）和95%可信區間。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 卒中后癲癇組與腦梗死非癲癇組臨床資料的比較 兩組患者在性別、年齡、平均年齡、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史、神經功能缺損（NIHSS）評分、房顫、吸煙史以及腦卒中后并發癥如肺部感染、電解質紊亂等方面，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 癲癇發作時機與頭顱MR腦梗死病灶部位的相關性 286例腦梗死患者均常規接受頭顱MR掃描，責任病灶分別為皮質下白質89例（31.1%）、皮質及皮質下混合病灶56例（19.6%）、皮質104例（46. 8%），后循環病灶：腦干、小腦及丘腦37例（2.4%）。其中ES組66例，責任病灶分布于皮質層47例（71.2%），后循環病灶：小腦、腦干或/和丘腦7例（10.6%），皮質下白質病灶12例（18.2%）。LS組110例責任病灶分布于皮質及皮質下白質病灶86例（78.2%），皮質病灶24例（21.8%）。ES組和LS組病灶部位分布與發作時相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 卒中后ES的危險因素分析 皮質病灶（OR=3.23）、后循環病灶（OR=2.31）、顱內多發病灶（OR=1.26）、嚴重電解質紊亂（OR=1.99）是影響卒中后早發性癲癇的危險因素（P＜0.05）。

表1 卒中后ES危險因素分析

2.4 卒中后LS的危險因素分析 皮質下白質病灶（OR=3.63）、皮質及皮質下混合病灶（OR=2.30）、出血性腦梗死（OR=1.58）、腦電圖癲癇波異常（OR=4.50）是影響卒中后遲發性癲癇的危險因素（P＜0.05）。

表2 卒中后LS危險因素分析

3 討論

癲癇是神經系統常見病與多發病，近年來隨著我國人口結構老齡化加劇變化，腦卒中發病率也逐漸出現上升態勢，PSE發病率也隨之增加，目前報道PSE的發病率約2%～15%［5］。因此在處理腦卒中原發疾病時，重視腦卒中后并發癥如腦卒中后癲癇的防治是改善這類患者生活質量的重要手段。

本資料顯示早發性癲癇頭顱MR病灶部位主要分布于皮質病灶，后循環病灶有7例，而遲發性癲癇未發現后循環病灶。陳波等［6］回顧性分析956例腦卒中患者，發現52例出現ES發作，回歸分析發現病灶累及皮質、嚴重腦卒中（NIHSS評分＞20分）是致病的危險因素［6］。另一項回顧性研究，共隨訪56例ES發作患者，單因素分析認為皮質腦梗死、復發腦梗死、電解質紊亂患者易出現腦卒中后ES發作，進一步多因素分析發現皮質梗死是ES發作的獨立危險因素［7］。本資料顯示，病灶位于皮質占71.2%，同時有一部分患者主要為后循環腦梗死及多發腦葉病灶者，后循環梗死和多發病灶患者病情常較重，NIHSS評分較高，并發癥較多如嚴重電解質紊亂等，均是腦卒中后ES發作的危險因素，與上述文獻報道基本一致。PSE中LS發作患者，本資料中110例責任病灶分布于皮質及皮質下白質病灶86例（78.2%），皮質病灶為24例（21.8%），皮質下白質病灶（OR=3.63）、皮質及皮質下混合病灶（OR=2.30）、出血性腦卒中（OR=1.58）、腦電圖癲癇波樣異常（OR=4.50）是影響卒中后LS發作的獨立危險因素。肖遠流等［8］報道缺血性腦卒中后LS患者發病年齡、發病2周內出現并發癥、梗死部位（皮質、皮質下）、腦電圖異常、有癲癇家族病史，是PSE患者LS癲癇發作的危險因素，與本文觀點一致。也有研究認為LS發作患者皮層梗死、出血性腦卒中、腦電圖癲癇波樣異常是發病的獨立危險因素［4］。本資料顯示，30.7%的患者主要累及皮質、皮質混合病灶，可能與選擇的卒中類型不同有關，另外，出血性腦梗死和腦電圖癲癇樣放電也是影響LS發作的因素，與上述文獻觀點也一致。

目前認為ES發作主要與腦梗死急性期組織缺血、缺氧、水腫等病理變化有關，也與神經遞質和神經元跨膜離子流失調有關，LS發作主要與卒中后腦組織軟化灶形成、中風囊瘢痕產生及反應性膠質細胞增生紊亂、纖維鏈接異常等有關，也有神經元細胞膜穩態、細胞能量代謝、化學遞質改變參與的機制［9-10］。