術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物在控制腰椎后路手術疼痛的療效研究

何仁建，陳康，楊富國，羅園超，楊渠平

(自貢市第一人民醫院骨科，四川 自貢 643000)

隨著人口老齡化，腰椎退行性疾病逐漸增多，很多腰椎退行性疾病需要手術治療，術后傷口疼痛影響了患者早期功能鍛煉和起床活動，增加了并發癥發生率，降低了患者滿意度。尤其是老年患者，疼痛導致臥床時間延長，出現嚴重臥床并發癥。如何更好地減輕腰椎術后疼痛，一直都是手術醫生關注的重點。結合腰椎Wiltse入路手術操作范圍[1-2]及術后切口疼痛機制特點[3]，本研究運用隨機對照方法評估術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物(羅哌卡因100 mg、利多卡因100 mg、嗎啡10 mg及曲安奈德注射液80 mg)對腰椎Wiltse入路融合手術切口疼痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)單節段腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎椎間盤突出癥合并腰椎不穩；(2)術前檢查及化驗完善，無手術禁忌，并擬行腰椎經Wiltse入路減壓、固定融合術治療。排除標準：(1)伴有免疫缺陷性疾病、風濕性疾病者。(2)長期使用免疫抑制劑者。(3)本研究任意注射藥物過敏者。剔除標準：研究組術中見硬脊膜撕裂者。本試驗經醫院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 研究方法 所有手術均由同一名脊柱外科醫師完成，采用全身麻醉，實施標準腰椎經Wiltse入路減壓、固定融合術[4-6]。在手術切口縫合前，研究組臨時配制預混止痛藥物，配伍方案為：羅哌卡因100 mg、利多卡因100 mg、嗎啡10 mg及曲安奈德注射液80 mg，配伍成50 mL注射液。于分離骶棘肌周圍注射預混止痛藥物，注射范圍為：未切除的關節突關節囊、分離骶棘肌及皮下組織。對照組患者沒有注射藥物。兩組患者常規縫合手術切口。

表1 兩組患者術前資料的比較

術后血漿引流量≤50 mL時拔除血漿引流管。術后3 d拔除留置導尿管。所有患者術后口服塞來昔布200 mg，2次/d。患者術后48 h內根據手術切口疼痛情況自愿選擇使用靜脈PCA泵，靜脈PCA泵藥物為舒芬太尼100 μg+地佐辛10 mg，配伍成100 mL，背景量2 mL/h，負荷量2 mL，每次按壓量2～3 mL。當手術切口疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>5分時給予雙氯芬酸鈉利多卡因75 mg肌肉注射止痛治療。

1.4 觀察指標 (1)手術切口疼痛采用VAS評估，記錄術后6 h、12 h、24 h、48、72 h手術切口疼痛情況。(2)記錄患者術后首次平臥自行翻身時間及首次下地行走時間；首次下床行走標準：患者手術切口疼痛VAS評分≤3分，雙上肢及雙下肢活動有力，可于床上自行平臥翻身活動，即安排患者下床行走活動。(3)記錄患者并發癥情況，主要觀察患者術后手術切口愈合不良、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心血管事件等。(4)術后1、3、6、12個月復查腰椎MRI，選取經融合椎間隙MRI橫斷面測量雙側骶棘肌的橫截面積，取雙側骶棘肌橫截面積的平均值來比較。

2 結 果

2.1 術后一般情況比較 患者均完成手術，研究組中1例發生硬脊膜撕裂剔除本研究，余79例患者獲得隨訪。研究組術中出血量(98.6±10.6)mL，對照組術中出血量(99.1±11.5)mL，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組手術時間(120.2±20.5)min，對照組手術時間(115.1±21.0)min，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組患者術后均未出現雙下肢感覺運動分離現象。研究組術后18例選擇使用靜脈PCA泵，對照組術后34例選擇使用靜脈PCA泵，差異有統計學意義(P<0.05)。研究組平均住院時間(8.1±1.7)d，對照組平均住院時間(13.1±1.9)d，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。兩組病例隨訪時間12～27個月，平均(17.6±3.4)個月。末次隨訪按改良MacNab標準評價，優19例，良52例，中8例，差1例。

表2 兩組患者術后一般情況比較

2.2 術后手術切口疼痛評估 研究組術后各時間點手術切口VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。研究組術后首次平臥自行翻身時間為(2.9±1.5)h，首次下地行走時間為(1.9±1.0)d；對照組術后首次平臥自行翻身時間為(5.4±1.5)h，首次下地行走時間為(3.2±1.1)d；研究組較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術后手術切口疼痛VAS評分分)

2.3 術后影像學評估 兩組術后各時間點骶棘肌橫截面積比較差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者術后骶棘肌橫截面積比較

2.4 術后并發癥評估 研究組惡心、嘔吐發生率為15.4%，對照組為40.0%，差異有統計學意義(P<0.05)，均經甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后緩解。兩組術后心血管事件、嗜睡、呼吸抑制等發生率差異無統計學意義(P>0.05)，均經對癥治療后緩解。研究組1例切口出現脂肪液化，拆除切口縫線，經紗布條切口引流及換藥21 d后縫合切口，32 d后切口愈合。對照組1例淺表手術切口感染，經手術切口換藥，19 d后切口愈合。其余患者切口均一期愈合(見表5)。

表5 兩組患者術后并發癥情況(例)

3 討 論

3.1 在骶棘肌周圍注射預混止痛藥物控制手術切口疼痛的可行性 解剖研究[7-8]顯示，腰神經后支內側支分布于關節突關節囊、韌帶和多裂肌，淺出支配腰部后正中線附近的皮膚；中間支走行與最長肌和腰髂肋肌之間并淺出成為皮神經。而Wiltse入路恰經多裂肌及最長肌間隙，暴露關節突關節及椎板[1-2]。本研究在術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物，覆蓋腰神經后支的內側支及中間支；通過羅哌卡因和利多卡因在局部低濃度使用阻滯感覺神經[9-10]，配合嗎啡在應激和炎癥狀態可徹底激活外周阿片受體[11-12]，以達到明顯的鎮痛效果，同時作用持久。

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研究結果[13]顯示，術后3 d內患者血漿引流液中炎癥因子明顯升高，并與患者手術切口疼痛成正相關。本研究中預混止痛藥物配伍曲安奈德，通過其強而持久的局部抗炎作用[14]，減輕創傷引起的局部應激反應，減少局部炎癥物質，可達到持久控制患者切口疼痛。

本研究中納入患者進行腰椎管減壓，神經根及硬脊膜裸露于注射了預混止痛藥的骶棘肌的深部，但預混止痛藥中利多卡因(0.2%)及羅哌卡因(0.2%)的藥物濃度均低于硬脊膜外隙阻滯的濃度(利多卡因2%，羅哌卡因0.75%)，不會產生類似硬脊膜外隙阻滯的效果。研究組患者術后均未出現雙下肢感覺運動分離現象，證實預混止痛藥物對神經根及硬脊膜的干擾小。

3.2 術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物臨床療效及安全性 本研究顯示：研究組術后手術切口疼痛評分明顯低于對照組，研究組術后24 h時切口疼痛VAS評分即<3分，提示在術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物能明顯控制患者術后切口疼痛。研究組患者首次平臥自行翻身時間及首次下地活動時間均明顯早于對照組，研究組平均術后3 h即可自行翻身，平均術后2 d即可下床活動，提示患者在手術切口良好鎮痛的情況，能早期自主翻身活動及下床行走，并進行功能鍛煉。相關研究中結果[15]顯示，腰椎術后患者早期下地行功能鍛煉，可以促進切口的愈合，促進患者的快速康復，減少圍手術期并發癥，縮短患者住院時間。研究組平均住院時間較前對照組明顯縮短，平均縮短5 d，與上述研究結論一致。

本研究顯示，對照組術后惡心、嘔吐發生率明顯高于研究組，可能與對照組85.0%患者術后選擇使用靜脈PCA泵有關，而研究組只有46.2%選擇使用靜脈PCA泵。可見在術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物能減少靜脈PCA泵的使用率，降低惡心、嘔吐發生率，改善患者圍手術期的舒適度。

本研究中兩組術后心血管事件、嗜睡、呼吸抑制等發生率相當。研究組1例切口出現脂肪液化，對照組1例淺表手術切口感染。表明在術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物安全性良好，不會增加圍手術并發癥發生率。此外兩組術后各時間點骶棘肌橫截面積比較無差異，提示在分離骶棘肌周圍注射預混止痛藥物并不導致骶棘肌萎縮、變性等，對骶棘肌形態及數量無顯著影響。

3.3 術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物的優勢及注意事項 根據本研究結果，我們認為在術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物是一種全方位、系統性的切口鎮痛方案。其優勢為：(1)術區支配神經全覆蓋，完全覆蓋腰神經后支的內側支及中間支。(2)多種止痛機制共同作用，通過阻滯感覺神經、激活外周阿片受體及局部抗炎作用等機制。(3)操作簡便，可于手術切口縫合前進行注射。(4)安全性良好，對骶棘肌形態及數量無顯著影響。

根據我們術中使用經驗，術區骶棘肌周圍注射預混止痛藥物需注意：(1)術中勿將藥物注入硬脊膜內，避免發生蛛網膜下隙阻滯。(2)每次注射前均要回抽，避免將預混止痛藥物注入血管內，引起麻醉藥毒性反應。(3)對于皮下脂肪較厚患者，預混止痛藥物注射時應適當減少輸注量。研究組1例患者術中見皮下脂肪較厚，常規注入預混止痛藥物，術后4 d發現切口脂肪液化，經積極換藥后切口愈合。

本研究納入患者例數偏少，還需進一步觀察。本方法使用了激素，是否會增加感染風險仍然具有爭議。雖然本研究中沒有出現深部感染患者，但此方案是否適用于所有的腰椎后路手術需要更多的研究。