經改良Carlson后外側入路鎖定支撐鋼板治療脛骨平臺后外側骨折

錢利海，梁清宇，張輝，張道平，周明

(安徽省蕪湖市中醫院骨科，安徽 蕪湖 241000)

脛骨平臺后外側骨折是脛骨平臺骨折的一種特殊類型，往往因膝關節在屈曲或半屈曲狀態時受到軸向外翻應力作用表現為塌陷或劈裂骨折[1]。可單發，也可同時累及前外側髁或干骺端，文獻報道累及后外側髁的脛骨平臺骨折約占15%～30%，而單純后外側髁骨折占7%左右[2]。過去對后外側平臺骨折多采取經典Carlson后外側入路[3]進行復位固定，但僅適合單純后外側骨塊，而對極后側骨塊的復位固定較為困難，對周圍軟組織損傷較大，且很難處理合并骨折。針對這些問題，有學者[2，4]對Carlson的后外側入路進行改良，最大程度減少周圍軟組織損傷，為骨折復位固定提供良好術野，獲得滿意的臨床療效，但因存的臨床證據較少而缺乏臨床指導意義。我們以脛骨平臺后外側骨折的手術入路為研究切入點，在分析總結以往臨床病例的基礎上，提出“改良Carlson后外側入路”。本文回顧性分析2016年10月至2019年12月在我科采用經改良Carlson后外側入路置入鎖定支撐鋼板治療的15例脛骨平臺后外側骨折患者資料，評估該方案的臨床療效和安全性，總結該方案的手術適應證和技術要點，旨在探討該方案的可行性和技術優勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)成年人(18周歲以上)；(2)新鮮脛骨平臺骨折；(3)術前X線片及CT證實為累及后外側平臺關節面劈裂和/或塌陷骨折移位>3 mm；(4)術前無神經、血管損傷；(5)術前無傷口感染及毀損傷，軟組織條件允許行內固定手術；(6)受傷前患側膝關節正常行走，無明顯骨關節炎；(7)術前無明顯手術禁忌證且能耐受手術；(8)術后隨訪≥6個月，病例資料完整。排除標準：(1)開放性脛骨平臺骨折；(2)合并血管、神經損傷；(3)病理性骨折；(4)下肢多發骨折影響膝關節康復鍛煉；(5)術后無法配合康復治療；(6)既往有膝關節骨關節炎或類風濕性關節炎等病史，影響膝關節功能評估；(7)無法按期隨訪及隨訪時間<12個月。

本研究共納入脛骨平臺后外側骨折患者15例，男7例，女8例；年齡28～72歲，平均(45.6±2.3)歲；均為閉合性骨折。受傷至內固定手術時間5～12d，平均(7.2±1.5)d。致傷原因：交通傷10例，重物砸傷2例，墜落傷3例。所有患者術前均行膝關節X線片、CT+三維重建及MRI檢查，明確骨折移位、骨折分型以及軟組織損傷情況。依據Schatzker分型方法進行分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，Ⅴ型5例。根據羅從風的三柱分型，單純后外側平臺骨折7例，后外側平臺合并前外側平臺骨折4例，后外側平臺合并后內側平臺骨折2例，后外側平臺合并內側、前外側及干骺端骨折2例；其中伴有前交叉韌帶撕裂2例，內側副韌帶損傷2例，腓骨頭、頸骨折3例。

1.2 手術方法 所有患者采用全身麻醉或腰麻。常規術區消毒鋪巾，患者取俯臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶，患肢屈髖、屈膝20°～30°，小腿處于略內旋位。

我們改良的Carlson后外側入路切口起自關節線上3 cm，沿腓骨后內緣1 cm縱行延伸至腓骨頸下脛前動脈骨筋膜孔水平，長約8～10 cm，沿股二頭肌腱后側緣找到腓總神經及腓腸外側皮神經進行顯露至腓骨頸處并予以保護。骨折為單純后外側，平行腓腸外側皮神經向下鈍性分離，可避開腓總神經，分離腓腸肌外側頭拉向內側暴露比目魚肌，在比目魚肌內下緣腘肌表面找到膝下外側動靜脈顯露后進行結扎，向上外側顯露腘肌腱，注意保護并牽向近側顯露關節囊，緊貼半月板后角下緣銳性分離，在腘肌腱下外側骨塊從腘肌腱下方向內側拉開顯露關節面及骨折塊；若骨折塊位于偏后正中，可將腘肌腱拉向外側顯露關節面及骨折塊；若骨折合并腓骨頭上及部分前外側髁，先按上述方法處理后外側骨塊，然后顯露腓總神經向內側牽開保護，沿腓骨頭前方平臺向前側分離顯露前方骨折塊。

探查確認關節面骨折塊是塌陷型、劈裂型還是混合類型。塌陷型采取關節面下撬撥復位自體髂骨植骨取2.4 mm T型橈骨遠端背側支撐鎖定鋼板排筏鎖定螺釘固定；對于劈裂型骨折塊使用撬撥擠壓復位劈裂骨折塊，取2.7 mm T型橈骨遠端掌側支撐鎖定鋼板加壓鎖定螺釘固定；對于混合型則采取以上所述方法結合應用。后外側骨折合并前外側髁骨折者，根據骨折塊情況置入空心拉力螺釘或排筏鋼板經皮置釘；合并腓骨小頭且小頭下方平臺骨折塊，移開腓骨小頭骨塊顯露下方平臺骨折塊復位，螺釘或張力帶鋼絲捆扎固定；合并內側平臺骨折可取Carlson后內側入路進行顯露骨塊置入支撐鎖定鋼板固定。

所有患者術后置引流管24 h拔除，頭孢呋辛鈉靜脈預防感染48 h，并予以消腫止痛、抗凝等處理。術后1 d足踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后3 d開始膝關節被動屈伸鍛煉，1周左右關節腫脹消退，進行膝關節主動屈伸鍛煉，2周切口愈合，漸進式訓練膝關節屈曲達90°，4周膝關節功能達到或超過120°并進行部分負重訓練，3個月后完全負重。

1.3 術后隨訪及療效評價 術后1、3、6、12個月門診復查，評估膝關節功能，常規攝膝關節正側位X線片、CT及三維重建，評估骨折復位固定及愈合情況，測量脛骨平臺內翻角及后傾角度數。術后采用Rasmussen放射學評分對骨折復位情況進行評估；采用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節功能評分評估膝關節功能；通過Lysholm評分系統評價膝關節運動水平；通過Lachmann試驗及軸移試驗評價膝關節前后及旋轉穩定性。

2 結 果

所有患者均采用改良Carlson后外側入路置入鎖定支撐鋼板固定。其中4例合并前外側平臺骨折者加用外側“L”型解剖鎖定“排筏”鋼板固定，2例合并后內側平臺骨折采用俯臥位增加Carlson后內側入路置入內側“T”鎖定支撐鋼板固定，2例合并內側、前外側及干骺端骨折采用漂浮體位增加內側入路置入內側“T”鎖定支撐鋼板固定及外側“L”解剖鎖定“排筏”鋼板固定。11例患者關節面塌陷區采用自體髂骨植骨支撐。對術前MRI顯示存在前交叉韌帶撕裂的2例患者先取仰臥位，采取關節鏡下探查并予以自體腘繩肌腱行前交叉韌帶重建術。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均(8.5±3.1)個月。術后14 d拆線，切口除1例發生輕度感染外均一期愈合。術后3 d行膝關節X線片及CT+三維重建檢查，結果顯示脛骨平臺關節面恢復平整，下肢力線正常，骨折塊無明顯臺階，關節間隙及平臺寬度恢復正常，隨訪未發生關節面塌陷、脛骨內翻角及后傾角丟失，未發生退行性膝關節骨關節炎。膝關節正側位X線片上測量脛骨內翻角及后傾角，術后即刻內翻角(86.8±2.3)°與末次隨訪時(87.1±2.0)°比較，術后即刻后傾角(7.3±2.2)°與末次隨訪時(7.5±1.9)°比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

所有患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間10～16周，平均(12.4±1.8)周。隨訪中未發生骨折延遲愈合或不愈合，術后8周在進行積極康復鍛煉前提下指導患者扶拐部分負重行走，術后12周復查X線片顯示骨折達臨床愈合，指導患者完全負重行走，內固定取出時間為術后(10.2±2.5)個月。

本組患者末次隨訪時，膝關節活動度110°～145°，平均(129.3±10.4)°；術后Rasmussen放射評分11～18分，平均(14.7±2.2)分，其中優2例，良12例，優良率93.3%；HSS評分78～96分，平均(87.5±5.8)分，其中優11例，良4例，優良率100%；Lysholm膝關節評分(91.1±5.4)分；Lachmann試驗及軸移試驗結果均為陰性。

1例后外側平臺合并前外側平臺骨折患者術后第3天出現高熱，切口周緣紅腫滲液，予以細菌培養為表皮葡萄球菌，診斷為切口感染；急診切口內徹底清創，術后負壓封閉引流膜真空負壓吸引，并予以靜脈應用敏感抗生素2周，術后3周感染控制，細菌培養陰性，此患者因術后感染制動，未予積極康復鍛煉，部分膝關節功能喪失。2例因未按醫囑進行正規康復鍛煉，且恐懼疼痛致膝關節功能部分受限。3例雙下肢血管彩超顯示下肢深靜脈血栓形成，其中2例為肌間靜脈血栓，1例為腘靜脈血栓，予以抗凝(低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射每天兩次或利伐沙班片10 mg口服每天兩次)治療，2周后復查血栓消失或肌化，未發生肺栓塞等并發癥。

典型病例一為46歲女性患者，因“跌倒致左膝關節腫痛，活動受限2 h”入院。入院時左膝關節腫脹，左脛骨平臺后外側壓痛(+)，左膝關節活動度約60°，左足背動脈搏動好，左足踇趾感覺運動無異常。入院予以患肢制動，并予以消腫止痛、活血化瘀等對癥處理，局部腫脹改善后行切開復位鋼板螺釘內固定術，術后予以抗炎、消腫止痛、活血化瘀等對癥處理，術后3 d X線片內翻角89°、后傾角8°，術后2周膝關節活動度約110°(見圖1～3)。

典型病例二為35歲男性患者，因“騎車跌倒致因跌倒致左膝關節腫痛，活動受限2 d”入院，入院時左膝關節腫脹，左脛骨平臺后外側壓痛(+)，左膝關節活動度約40°，前抽屜試驗(+)，Lachmann(+++)，軸移試驗(++)，左足背動脈搏動好，左足踇趾感覺運動無異常。入院予以患肢制動，并予以消腫止痛、活血化瘀等對癥處理，局部腫脹改善后行仰臥位關節鏡檢前交叉韌帶重建+俯臥位切開復位鋼板螺釘內固定術，術后予以抗炎、消腫止痛、活血化瘀等對癥處理，術后3 d X線片內翻角88°、后傾角7°，術后2周膝關節活動度約120°(見圖4～8)。

3 討 論

3.1 經改良Carlson后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的可行性 有研究表明，脛骨外側平臺皮質較內側薄，面積及后傾角均較內側小[5]。脛股角的存在及復雜運動模式是為后外側平臺損傷的力學因素，當膝關節在屈曲狀態下受到軸向及外翻應力作用而致后外側平臺多為冠狀面的劈裂、塌陷骨折[2]。針對此類骨折傳統的手術入路(前外側、倒“L”入路等)難以直接暴露骨折部位進行復位固定；通過后外側入路可在直視下進行復位，鋼板支撐固定可為手術提供良好的操作空間，但存在神經血管損傷風險及解剖結構復雜等不利因素；Carlson[3]設計的后外側入路，其中后外側縱弧形切口跨過股二頭肌上方，需顯露保護腓總神經，經過腓腸肌外側頭與比目魚肌間隙進入，切口向遠端延伸，由于脛前動脈穿骨筋膜孔的位置限制需廣泛切開剝離組織，容易導致皮膚壞死、傷口感染，影響骨折愈合及功能恢復。有研究表明，脛前動脈穿骨筋膜孔處距離脛骨后外側髁關節面為(62.1±4.0)mm，距離脛骨外側緣為(1.5±0.3)mm[6]；高翔等[7]研究后外側平臺骨折塊的垂直高度為(27.6±7.2)mm，絕大多數<40 mm。這些研究顯示了后外側平臺骨折的解剖特點，提供了改良Carlson后外側入路應用的可行性，因此筆者對經典Carlson后外側入路進行改良，將Carlson入路的縱弧形切口改為縱直形切口，切口上緣起自關節線上3 cm，向下延至脛前動脈骨筋膜孔，長約8～10 cm，達到可視顯露要求，同時避免對腓總神經進行分離。

圖1 術前影像學資料示左側脛骨平臺后外側塌陷型骨折

圖2 術中患者俯臥位，后外側置入2.7 mm鎖定支撐鋼板 圖3 術后3 d X線片示骨折復位良好，固定牢靠，內翻角及后傾角正常

圖4 術前影像學資料示左側脛骨平臺后外側塌陷骨折

圖5 術前MRI示左側膝關節前交叉韌帶損傷 圖6 術中關節鏡下可見左膝關節前交叉韌帶完全撕裂，行ACL重建術

圖7 術后3 d X線片示骨折復位良好，內固定牢靠，內翻角及后傾角正常 圖8 術后2周CT平掃示骨折復位良好，鋼板位置佳，ACL重建隧道位置佳

3.2 經改良Carlson后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的適應證及優勢 最新國內專家共識[8]指出，脛骨平臺局部骨折關節面移位>3 mm時，局部應力增加易致退行性骨關節炎，應采取手術治療，恢復關節面平整。劉兆杰等[9]根據脛骨平臺的后柱特點和解剖形態將后柱分為4區來選擇手術入路：位于3區骨折采取后外側入路更直接，創口更小，最符合生物力學固定；4區骨折建議采取經腓骨截骨入路才能充分顯露骨折端。姚翔等[10]根據影像學(CT+三維重建)提出“四柱九分區”分型，其中針對屈曲外翻損傷所致后外側柱骨折多見于g、h、i三區損傷，可伴有e區前交叉韌帶損傷(止點撕脫)。Stallenberg等[11]研究認為前交叉韌帶損傷是脛骨平臺后外側骨折常見合并損傷。改良Carlson后外側入路向后可以處理脛骨平臺后外側骨折線延至后正中線的骨折塊，向前可以處理腓骨前緣外側角的前外側平臺骨折塊，可以處理合并腓骨頭骨折的腓骨頭上方覆蓋的平臺骨折塊。

雖然改良Carlson后外側入路可解決后外側較為廣闊的區域，但應注意選擇合適的適應證：(1)關節面臺階>3 mm，后外側平臺后傾>5°，骨折塊垂直高度<40 mm；(2)單純脛骨平臺后外側柱劈裂或塌陷骨折；(3)合并前外側或干骺端骨折；(4)合并腓骨頭骨折及腓骨上方平臺骨折；(5)合并前交叉韌帶、內側副韌帶或半月板損傷。對于合并前外側角應為無明顯移位骨折，腓骨頭上方骨折應合并腓骨頭骨折盡量不增加副損傷；對于后外側平臺垂直高度超過脛前動脈穿筋膜孔的骨折視為禁忌證。

隨著臨床上對脛骨平臺后外側柱骨折受傷機制的認識以及影像學技術的發展，通過相關報道[12]和作者臨床觀察發現，脛骨平臺后外側骨折主要是由屈曲外翻縱向暴力作用，主要作用于后外側柱，一般后內側結構損傷較輕，可合并前外側或干骺端骨折。針對此種屈曲型損傷應逆向復位采取伸直位操作，改良Carlson后外側入路主要針對脛骨平臺后外側柱劈裂或塌陷型骨折，故術中采用俯臥位，無需更換體位，便于骨折的直視下復位及整體治療，如需切口內處理前外側骨折，只需將患側肢體髂前上棘墊高稍予漂浮體位，無需二次消毒，不增加手術切口及手術時間，避免切口感染風險及皮膚壞死。將經典Carlson入路的縱弧形切口改為縱直形切口，切口位于腓骨內側1 cm，起自關節線上3 cm，向下延至脛前動脈骨筋膜孔，長約8～10 cm，與Carlson入路相比切口偏內側，暴露后方骨折塊尤其對于涉及后柱3區的骨折塊更有優勢。此手術入路從肌間隙進入，可避免過多剝離，手術創傷較小，術中無需顯露腓總神經及腓腸外側皮神經，沿腓總神經內側緣，平行腓腸外側皮神經進入比目魚肌與腓腸肌外側頭間隙，減少經典Carlson入路術中腓總神經損傷的風險；直視下顯露并保護腘肌等后外側復合體，術中輕柔操作肌肉下覆蓋鋼板表面，避免后外側結構損傷而致不穩；可克服腓骨頭遮擋的不利影響，避免經腓骨截骨入路[13]帶來的副損傷；通過此切口經腓骨前緣向前顯露累及前外側平臺或干骺端的骨折并進行復位，放置“L”型排筏鋼板可經皮置釘，既可克服Cho等[14]采用改良的前外側入路置入環形接骨板對后外側骨折固定范圍的限制且無支撐作用的弊端；也可克服馮剛等[15]采用標準前外側入路置入排筏鋼板對身材矮小腓骨小頭上方空間有限患者及靠近中線呈“斷崖式”塌陷骨折可靠固定的局限性。

由于后外側區域手術顯露空間狹小，加之脛前動脈位置的局限，我們使用2.4 mm系統橈骨遠端背側鋼板對單純脛骨平臺后外側骨折進行固定，而對于累及后外側骨折的脛骨平臺骨折則采取2.7 mm系統橈骨遠端掌側鋼板進行固定，來避免鋼板長度的限制。所以，我們認為，改良Carlson后外側入路可兼顧腓骨前緣外側角至后正中線內骨折的手術暴露需求，術中無需對腓總神經進行顯露，不必行腓骨小頭截骨，手術創傷較小，是為安全可靠的手術入路。

3.3 Carlson后外側入路置入鎖定支撐鋼板治療脛骨平臺后外側骨折的臨床療效 本組患者大部分為單純脛骨平臺后外側骨折，合并前外側及干骺端骨折，治療過程中采取改良Carlson后外側入路，除2例合并后內側骨折的增加Carlson后內側入路切口外均在同一體位(俯臥位)同一切口內進行操作，縮短手術時間，減少手術創傷。患者術后除1例發生低毒性感染外，其余未發生皮膚壞死及感染等并發癥。本組患者術后膝關節活動度110°～145°，平均(129.3±10.4)°，均可滿足日常生活需求，3例HSS評分及Lysholm膝關節評分較低的患者膝關節功能較差與未按指導進行鍛煉有關。所有患者術后骨折均獲骨性愈合，Rasmussen放射評分11～18分，平均(14.7±2.2)分，優良率93.3%。Kim等[16]通過對138例脛骨平臺骨折進行回顧性研究分析術后復位丟失原因，其中40例復位丟失病例為后方粉碎性和冠狀面骨折，進一步證實后方支撐鋼板固定可靠。本組通過改良Carlson后外側入路對后外側冠狀面的劈裂或塌陷性骨折采取2.4 mm或2.7 mm系統鎖定支撐鋼板進行后方支撐固定經臨床隨訪獲得良好療效，術后隨訪未見明顯復位丟失，內翻角及后傾角術后即刻與末次隨訪比較無明顯統計學意義。

綜上所述，通過改良Carlson后外側入路置入鎖定支撐鋼板治療脛骨平臺后外側骨折具有安全可靠、顯露充分的手術入路，良好復位和有效固定，可實現早期功能鍛煉，獲得滿意的臨床療效，為治療脛骨平臺后外側骨折提供良好的解決方案和新的思路，值得臨床推廣。但本研究為單中心回顧性研究，臨床病例數較少，隨訪時間較短，尚缺乏前瞻性隨機對照研究，還需進一步研究證實該手術入路的臨床應用價值。