主觀療效評價在惡性腫瘤中醫(yī)藥研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展＊

周慧靈，吳曉月，蔡瑞娟，任似夢，馬雪嬌，宋麗君，林洪生

（1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029）

隨著醫(yī)學(xué)由單一的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的客觀指標(biāo)評價體系日益顯現(xiàn)出其不足之處，基于實驗室儀器檢驗、物理檢查等結(jié)果的評價方式，往往會忽視治療過程中患者主觀感受的變化，導(dǎo)致部分指標(biāo)改善，患者的身體狀況卻無法繼續(xù)承受相應(yīng)的治療，因此主觀療效評價受到越來越多學(xué)者的關(guān)注[1-2]。中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中扮演著重要的角色，其在控制腫瘤病灶，改善癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期等方面具有獨特的作用，隨著現(xiàn)代主觀療效評價方式的應(yīng)用，使中醫(yī)的療效評價不再局限于傳統(tǒng)單一、模糊的主觀評價，而是從單一癥狀的簡單評價走向單一癥狀的多維評價、多重癥狀的評價及整體生活質(zhì)量等的評價[3]，使中醫(yī)的療效評價更加科學(xué)規(guī)范、利于研究。

1 單一癥狀評價及評估工具的應(yīng)用

早期中醫(yī)單一癥狀的評價多依賴于患者的主觀描述和醫(yī)者的記錄，得到的結(jié)果往往是好轉(zhuǎn)與否等簡單的結(jié)論，較為模糊，難以量化，可靠性較低，隨著多種單一癥狀評估量表在中醫(yī)療效評價中的應(yīng)用，使得中醫(yī)對單一癥狀的評估進入了一個新的臺階。單一癥狀評估量表填寫簡便、容易量化，對治療效果的評價及科學(xué)研究來說應(yīng)用相對方便，同時可以對一種癥狀進行的多維度的評估，探討單一癥狀與更多因素的關(guān)系，從更多的維度體現(xiàn)出中醫(yī)在惡性腫瘤治療中獨特的優(yōu)勢。

1.1 疼痛

癌性疼痛可由腫瘤本身以及相關(guān)的治療造成，是造成惡性腫瘤患者特別是晚期患者痛苦的主要原因之一。目前主要應(yīng)用在中醫(yī)研究的疼痛評價工具有視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS），數(shù)字評定量表（Number rating scale，NRS），五點口述分級評定量表（The 5-point verbal rating scales，VRS-5）、簡明疼痛調(diào)查量表（Brief pain inventory，BPI）、簡明MPQ（Mc Neill pain questionnaire，MPQ）、整體疼痛評估量表（Global pain scale，GPS）等[4-6]。王新亭等[7]對60例肝癌疼痛的患者進行研究，采用VAS 量表評估自制消癌止痛貼對肝癌疼痛患者的作用，結(jié)果顯示中藥敷貼法能快速、有效地緩解肝癌癌痛，并且能夠減少嗎啡的用量、減少爆發(fā)痛的次數(shù)。Kim等[8]的一項隨機對照雙盲實驗，應(yīng)用自我報告疼痛量表對27例晚期癌痛患者進行研究，結(jié)果表明皮內(nèi)針可以安全有效地減輕晚期癌痛患者的疼痛，并且可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。需要注意的是，國際公認(rèn)的疼痛評估工具，往往只對疼痛的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率、對生活的影響程度等作出評價，臨床試驗方法、測量和疼痛評估倡議（The initiative on methods，measurement，and pain assessment in clinical trials，IMMPACT）工作組提出，除開疼痛本身，應(yīng)納入身體功能、情緒功能、參與者評分、癥狀及不良事件、參與者性格這六項指標(biāo)，采用更多終點指標(biāo)對疼痛進行評估[9]。但對于中醫(yī)研究而言，其對中醫(yī)病因病機的關(guān)注、對中醫(yī)治療方法的指導(dǎo)意義尚無體現(xiàn)，仍需要結(jié)合中醫(yī)四診等信息綜合運用，才更能加全面的反映出中醫(yī)治療過程中的特色和優(yōu)勢。

1.2 惡心嘔吐

化療是多種惡性腫瘤患者標(biāo)準(zhǔn)的治療手段之一，化療藥物在殺傷腫瘤細胞、延長患者生存期的同時也給帶來了諸多的毒副反應(yīng)，惡心嘔吐便是其中困擾患者的主要癥狀之一。目前，中醫(yī)領(lǐng)域的惡心嘔吐的評價主要采用世界衛(wèi)生組織（WHO）化療藥物消化道毒性反應(yīng)評判分級、MASCC 止吐評價工具（MASCC antiemesis tool，MAT）、羅德惡心嘔吐指數(shù)量表（Index of nausea and vomiting and retching，INVR）、莫洛惡心嘔吐評估量表（Morrow Assessment of Nausea and Emesis，MANE）等。王曉艷等[10]應(yīng)用WHO 標(biāo)準(zhǔn)對123例癌癥化療患者進行研究，結(jié)果顯示中醫(yī)穴位貼敷可有效控制嘔吐惡心癥狀，降低嘔吐惡心每天發(fā)作次數(shù)。何佩珊等[11]的一項前瞻性隨機對照研究采用美國國立癌癥研究院通用藥物毒副作用評價標(biāo)準(zhǔn)，對64例化療后惡心嘔吐患者進行研究，結(jié)果表明采用王樂亭“老十針”可減輕乳腺癌患者惡心嘔吐程度。評估工具的應(yīng)用，使得傳統(tǒng)的惡心嘔吐評價由簡單的癥狀是否改善，走向了更加量化，精細的評價，為中醫(yī)的療效評價提供了一定的指導(dǎo)，但由于其忽略了中醫(yī)四診信息，也因此忽視了治療過程中惡心嘔吐的病因病機的演變，對于中醫(yī)研究來說，尚需結(jié)合更多的信息。

1.3 疲乏

多數(shù)腫瘤患者都會出現(xiàn)不同程度的疲乏癥狀，學(xué)者們將其稱之為癌因性疲乏，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National comprehensive cancer network，NCCN）指南將癌因性疲乏定義為：一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，并且妨礙日常生活。研究[12]表明其與炎癥、免疫、情緒等方面都有密切的關(guān)系。目前，應(yīng)用于中醫(yī)研究的疲乏評估工具有簡單疲乏量表（Brief fatigue inventory，BFI），多維疲勞量表（MFI-20），Piper 疲乏修訂量表（The revised piper fatigue scale，PFSR），癌 癥 疲 乏 量 表（Cancer fatigue scale，CFS）等。張慧等[13]應(yīng)用Piper疲乏量表對60 例肺癌患者進行研究，結(jié)果顯示，相較于單獨使用吉西他濱與順鉑，聯(lián)合參麥注射液可有效減輕肺癌患者癌因性疲乏，提高生存質(zhì)量。Xu 等[14]利用安德森癥狀評估量表的研究表明，人參養(yǎng)榮湯對輕中度的癌因性疲乏患者療效顯著且安全性較高。以上研究通過相應(yīng)的量表從疲乏的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、對生活的干擾程度等角度進行了研究，使得在中醫(yī)藥改善疲乏癥狀方面有了更加直觀可靠的數(shù)據(jù)。

1.4 焦慮抑郁

大多數(shù)腫瘤患者經(jīng)歷了確診惡性腫瘤的恐懼心理，加之疾病及相應(yīng)的治療帶來的軀體的痛苦，在這個過程中會產(chǎn)生焦慮抑郁的心理狀態(tài)。目前中醫(yī)研究中應(yīng)用較為廣泛的焦慮抑郁評測工具有漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA），漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），焦慮自評量 表(Self-rating anxiety scale，SAS)，抑 郁 自 評 量 表（Self-rating depression scale，SDS）等。張黎丹等[15]采用SAS、SDS 等量表，證明了中醫(yī)五行音樂療法能改善晚期腫瘤病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；鄧小月等[16]采用HAMA、HAMD 量表，證實針刺在提高腫瘤相關(guān)性焦慮、抑郁的臨床療效的同時，能幫助改善腫瘤患者常見伴發(fā)癥狀并提高其生活質(zhì)量。

2 多重癥狀評價及癥狀群評估工具的應(yīng)用

2.1 多重癥狀及癥狀群評價常用工具

隨著學(xué)者們對主觀療效評價方法研究的深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由于惡性腫瘤病因以及治療方法的多樣性，使得惡性腫瘤患者的癥狀往往不是以單一的形式而是以一種集群的方式出現(xiàn)，這種集群出現(xiàn)與各種細胞因子有著一定的聯(lián)系[17]，有學(xué)者將這些同時存在，相互關(guān)聯(lián)的癥狀稱為“癥狀群”。癥狀群的定義目前尚存在爭議，但是較多學(xué)者支持將2個或2個以上同時存在的較為穩(wěn)定且相互關(guān)聯(lián)的癥狀定義為一個癥狀群，可以通過經(jīng)驗預(yù)設(shè)或者統(tǒng)計學(xué)分析加以界定。中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中，對患者的癥狀改善往往不局限于一個方面，因此其在癥狀群模式下對多重癥狀的干預(yù)研究引起了學(xué)者們的關(guān)注。目前用于多重癥狀評價的工具主要有安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson symptom inventory，MDASI)、埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton symptom assessment scale，ESAS)、記憶癥狀評估量表(Memorial symptom assessment scale，MSAS)、癥狀困擾量表(Symptom distress scale，SDS)等，也有基于安德森癥狀評估量表衍生出的安德森量表中醫(yī)版(M.D.Anderson symptom inventory-traditional chinese medicine，MDASI-TCM)，安德森量表肺癌模塊、腦腫瘤模塊、頭頸部腫瘤模塊、甲狀腺腫瘤模塊等。

2.2 多重癥狀及癥狀群評價工具的應(yīng)用

多重癥狀的評估工具為多重癥狀的研究提供了便利，同時由于中醫(yī)的特殊性使得這些多重癥狀評估工具并不能完全適用于中醫(yī)主觀療效的評價，適用于中醫(yī)的相關(guān)評估工具尚有待進一步的開發(fā)。何明喻等[18]采用中文版記憶癥狀評估量表對124 例宮頸癌患者進行了研究，結(jié)果顯示宮頸癌放化療期間患者出現(xiàn)了如胃腸道癥狀群、能量不足癥狀群、圍絕經(jīng)期癥狀群等癥狀群，醫(yī)護人員積極加強癥狀的管理，可有效提高患者生活質(zhì)量。胡月等[19]采用安德森癥狀評估量表胃癌特異性模塊對113例胃癌術(shù)后化療患者進行研究，研究發(fā)現(xiàn)病感癥狀群、情緒癥狀群、消化道癥狀群和胃癌特異性癥狀群是胃癌術(shù)后首次化療患者出現(xiàn)的幾種癥狀群，與患者的生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)。Sullivan等17]采用記憶癥狀量表對551 例乳腺癌患者進行評估，無論使用癥狀發(fā)生率或者癥狀嚴(yán)重程度分級，癥狀群的數(shù)量和類型都是相似的，乳腺癌患者癥狀群的識別有助于指導(dǎo)癥狀的管理。

3 綜合生活質(zhì)量評價及評估工具的應(yīng)用

3.1 綜合生活質(zhì)量評價常用工具

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，評價一個人是否健康，已經(jīng)從簡單生物學(xué)上的意義擴展到更廣泛的范圍，WHO 對于健康的定義即“人在軀體上精神上及社會生活中處于一種完好的狀態(tài)，而不僅僅是沒有患病和衰弱”，可以看出，綜合的評價也具有重要的意義。中醫(yī)學(xué)一直認(rèn)為天人相應(yīng)，身體的健康不僅僅指機體功能的正常，表現(xiàn)為“經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利”，“分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密”，而且應(yīng)當(dāng)精神飽滿，情志調(diào)和，表現(xiàn)在“精神專直，魂魄不散，悔怒不起”；同時能夠適應(yīng)外界環(huán)境的變化，如“六府化谷，風(fēng)痹不作，經(jīng)脈通利，肢體得安”。這樣的觀點與生物-心理-社會綜合醫(yī)學(xué)模式相契合。因此對惡性腫瘤患者來說，綜合指標(biāo)的考量同樣重要。目前常用的生活質(zhì)量評估工具主要有歐洲生命質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ 一C30）及隨后開發(fā)的各個模塊，癌癥康復(fù)評價系統(tǒng)(Cancer rehabilitation evaluation system，CARES)，WHO 生活質(zhì)量量表WHOQOL-100，癌癥治療功能評價系統(tǒng)(Functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT)及其子量表，國內(nèi)如癌癥疼痛及生存質(zhì)量調(diào)查表，癌癥患者生活質(zhì)量測定量表系列(QLICP）及其各個模塊，惡性腫瘤生活質(zhì)量評價體系共性量表(QLASTCMGM)等。

3.2 綜合生活質(zhì)量評價工具的應(yīng)用

姜恩順等[20]采用肺癌治療功能評價量表(FACT-L)中文版，對61例中晚期非小細胞肺癌患者進行一項前瞻性隨機對照研究，顯示專家經(jīng)驗方扶正培元方在改善化療期間患者中醫(yī)證候的同時，對整體生活質(zhì)量也有一定的改善。孟闊等[21]應(yīng)用癌癥患者生活質(zhì)量問卷(QLQ-C30)對100例老年惡性腫瘤抑郁患者進行研究，探討加味甘麥大棗湯對惡性腫瘤抑郁患者抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明甘麥大棗湯加減疏肝養(yǎng)心法，能改善患者的抑郁狀態(tài)，提高免疫力和生活質(zhì)量。丁凱凱[22]對100 例晚期惡性腫瘤患者進行研究，采用QOL 量表進行評價，結(jié)果表明艾灸足三里能提高惡性腫瘤晚期患者生存質(zhì)量及免疫功能。

4 患者報告結(jié)局（Patients-report outcomes，PRO）模式下中醫(yī)腫瘤療效評價的機遇與挑戰(zhàn)

近年來，基于患者反饋的關(guān)于健康狀況或治療效果的報告越來越引起學(xué)者們的關(guān)注，這類基于患者的報告被學(xué)術(shù)界稱為患者報告結(jié)局。患者報告結(jié)局不同于傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員報告的結(jié)局，其更多的關(guān)注患者的自身感受是否好轉(zhuǎn)，主觀療效的評價便是收集患者報告結(jié)局的一種重要方法，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，可以通過患者報告的結(jié)局從更多的維度去了解病情，對患者進行管理。

中醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中，一直重視患者主觀癥狀的改善以及生活質(zhì)量的提高，并且展示出了其獨特的優(yōu)勢[23]，但其良好的療效只是停留在較為簡單的評價體系中，未形成系統(tǒng)的評價體系，這在一定程度上不利于其進一步發(fā)展。患者報告結(jié)局的提出，主觀療效評價方法的應(yīng)用，使得中醫(yī)腫瘤療效的評價有了新的契機[24]，然而中醫(yī)辨證主要依靠四診信息，依據(jù)陰陽表里寒熱虛實，另外還有病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、三焦辨證等辨證方法，這些能夠體現(xiàn)中醫(yī)思維的條目在目前的評估工具中無法得到很好的體現(xiàn)，因此具有中醫(yī)特色、符合中醫(yī)特點的中醫(yī)腫瘤主觀療效評價方法仍有待進一步的研究。