張聲生教授以“通滯法”論治慢性萎縮性胃炎及胃癌前病變經驗＊

李丹艷，張聲生，趙魯卿，羅 燁，2

（1. 首都醫科大學附屬北京中醫醫院 北京 100010；2. 北京中醫藥大學 北京 100029）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統的常見病及疑難病，尤其是在CAG 基礎上伴發的腸化皮化生（Intestinal metaplasia，IM）和異型增生（Dysplasia，Dys）一直是胃癌防治研究的重點和難點，也是公認的胃癌前病變（Precancerous lesion of grastic cancer，PLGC）。Correa 首次提出了“正常胃黏膜→淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌”的胃癌演變模式。目前西醫治療以根除幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）、抑酸、保護胃黏膜、促進胃腸動力、補充維生素等為主，嚴重者可進行預防性手術治療，盡管可在一定程度上緩解癥狀，但針對阻斷或逆轉癌前病變尚無確切藥物。中醫藥治療具有獨特優勢，通過辨證論治可控制其進展并一定程度逆轉PLGC 胃黏膜病理改變。本病缺乏臨床特異性癥狀，常表現為胃脘痞塞、脹滿、疼痛、嘈雜、噯氣、納呆，可將其歸屬于中醫學“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。

張聲生教授現任世界中醫藥學會聯合會消化病專業委員會會長，曾擔任第一、二屆中華中醫藥學會脾胃病分會主任委員，從事消化系統疾病的臨床診療工作30 余年，在CAG 及PLGC 及的診療上積累了豐富的臨床經驗。在本病臨床辨治中，善于抓住本病主要矛盾及關鍵病機，組方用藥執簡馭繁，有的放矢，每每應手取效。張聲生教授論治本病除從“虛”“毒”“瘀”出發外，遣方用藥還強調從“滯”辨治的基本病機。本文將張師運用“通滯法”辨治CAG及PLGC的臨證經驗總結如下，并結合典型案例，以期對本病的中醫臨床治療有所裨益。

1 “滯”是CAG及PLGC的關鍵病機

1.1 “滯損脾胃”理論闡微

“滯”傷脾胃的理論源于《黃帝內經》。《素問·刺法論》載“勿飽食，勿食生物，欲令脾實，氣無滯飽”，《素問·五常政大論》載“其發濡滯，其臟脾”。“滯”乃積滯、不流通之意，正如《說文解字》載“滯，凝也。從水，帶聲。”及《漢語大字典》亦載“滯澀，阻礙，不流暢”。滯并非單指一物一事，無論有形無形，凡是能使氣血津液運行失常出現瘀阻不通之象皆可歸于滯。張教授精讀《內經》探本索源，師景岳之“氣血不虛則不滯，虛者無有不滯者”，結合前期臨證所提“脾胃虛弱是CAG發病的內因，亦是胃黏膜PLGC 發生發展的病機本質”[1]，提出“滯”亦是本病的關鍵病機之一。

為便于理解，張教授以中醫象思維“脾胃五行屬土”的特性來闡釋、歸納各種事物和現象的屬性，并以此研究CAG 及PLGC 發生、發展、變化規律及相互關系。《古今醫統大全》中有載“夫脾胃同濕土之化，主腐熟水谷”。《說文解字》載“壤，柔土也，無塊曰壤。”壤是松軟的土。脾胃對于人體就如土壤對于萬物，土壤可化萬物以成肥力，脾胃也能化水谷而生氣血精微。而脾胃虛弱即土壤貧瘠不用，壤土變堅土即土壤壅滯。堅土則作物等植物生長不利，枝葉稀疏萎焉；正如脾胃虛滯交加則氣血不能滋養胃腑，致胃絡枯萎，胃黏膜受損、萎縮，出現腸上皮化生、異型增生等病理改變，常伴胃黏膜變薄、蒼白、胃壁蠕動弱等胃之局部征象出現[2]。

1.2 脾虛為本，滯損兼夾

1.2.1 食滯

張教授明確指出，就“滯”具體而言，CAG 及PLGC脾虛多與“積滯”并見。脾胃為納運之樞，氣血生化之源，五味入口，胃受納腐熟，上輸于脾，脾氣散精，以灌溉四傍。《陰陽應象大論》載“谷氣通于脾……五臟皆得胃氣，乃能通利”。脾胃化生之水谷精微的滋養就如植物需要土壤生化養分以供其生長。《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”及《素問·太陰陽明論》謂：“食飲不節……入五臟則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。食物進入胃腑，若暴食節食或脾胃失和，食物堆積日久，則滯傷脾胃變生百病。正如土地耕作不利易板結堅硬同理。食滯脾胃，脾氣虛納運失司，可見胃脘脹悶、曖腐吞酸、口淡無味、早飽納差、倦怠等癥；若氣虛及陽，胃失溫煦，中陽不足，寒從內生，臨床表現為胃胺冷痛，懼怕冷食等。臨證時，張教授考慮食滯標實之癥及CAG、PLGC 病程日久本虛之性，治療強調補而不滯，消不傷氣，以達消食強胃、虛實兼顧之效。

1.2.2 氣滯

脾胃乃氣機升降之樞，《醫門棒喝》載“升降之機者在乎脾胃之健運”，故脾胃虛弱則氣機必滯，且CAG及PLGC 常為氣虛與氣滯同在。又脾胃屬土，肝膽屬木，若因情志不暢而礙滯肝氣，氣郁化火而橫逆，以致誘發甚至加重病情，臨床出現胃脘灼痛、口干、口苦、饑不欲食等癥狀。故中土健運需借助木氣升發疏泄之功方能實現，正如《素問·保命全形論》有“土得木而達”之論，此木土五行相克，制而生化之理。可見脾胃虛弱與氣滯相互影響。脾虛升清無力，水谷精微不能上及頭面，諸竅失養，頭目昏沉；胃主降濁，推陳致新，胃病則腑氣不通，濁氣不降，糟粕不行，可見“腹脹、經溲不利”等癥。張教授治療倡導葉天士“補脾必宜疏肝，疏肝即所以補脾也”之法，借助疏泄木氣避免其氣機壅滯，用藥組方健脾升清以合脾升，和胃降逆以合胃降，使氣機升降臻于平衡。

1.2.3 濕滯

脾為土，能夠制化水濕。脾與胃以膜相連，而能為胃行其津液，但若脾失健運，則津液輸布障礙，水液不歸正化，聚生內濕為患，濕性重著粘滯，易于阻礙氣機，故濕滯常與氣滯相兼。濕滯中焦，常表現為脘腹痞塞脹滿，惡心欲嘔，納谷不馨，口甜或口黏，舌苔厚膩，脈濡緩或滑等癥。好比自然之土遭受大量水濕侵襲，吸收調節不利則可成洪，人體之脾胃受水濕侵犯則成痰飲、水腫等癥，正如《內經》中“諸濕種滿，皆屬于脾”之意。濕滯日久可從寒化，《素問·至真要大論》載“濕氣內郁，寒迫下焦……胃滿”；亦可從熱化，《靈樞·師傳》載“胃中熱則消谷……腸中熱則出黃如糜”，且濕與熱合，使“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，久則濕熱傷陰，形成胃陰虧損兼雜濕熱內蘊之陰虛濕阻之證，正如薛生白所謂“在陽盛之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕也不少”。濕熱陰陽兩性共存，具有隱匿、漸進、纏綿、反復的病理特征，與本病的病情特點相似。張教授指出，治療應分解濕熱，以祛濕為重，并重視宣通氣機。同時臨證還需注意鑒別濕滯與食滯，《醫宗金鑒》有言“上脘結硬如盤，邊旋如杯，謂時大時小，水氣所作，非有形食滯也”。

作者羅琳大量運用夸張手法，深刻、生動地揭示事物的本質，增強語言的感染力，給人以深刻的印象。從而使讀者對所表達事物產生鮮明的印象，產生強烈的感情，引起共鳴。同時結合讀者豐富的想象力，更好地突出事物的特征，從人物內心深處感悟角色和故事情節。

1.2.4 絡滯

CAG 及PLGC 病勢纏綿，胃黏膜的病理改變亦由腺體萎縮逐漸發展為腸上皮化生、異型增生，病情重篤、損傷廣泛、程度由輕至重。張教授認為，此病變進展由淺入深乃是機體內的病理產物未能及時排出，長期作用于人體造成偏盛、滯結不解及滯盛成毒入絡所致。胃黏膜表層上皮受刺激破壞后，只要黏膜深層微血管完整，胃小凹細胞可沿剝落的基底膜快速移行形成新的表層上皮，但損傷程度較重，黏膜下的血液供應被破壞，可能發生出血性糜爛，各種致壞死因子可致上皮層下的血管充血、郁滯和血栓形成，導致胃黏膜屏障破壞再生纖維灶、再生性纖維上皮灶及再生性異型上皮灶[3]。正如“毒者，邪氣蘊結不解之謂也”。濕滯日久釀生痰濁之毒，且濕郁日久化熱，易致濕熱之毒；氣滯日久易致瘀毒阻絡。現代醫學研究[4]認為，Hp 感染是CAG 及PLGC 的一個重要致病因素。張教授從中醫學角度分析，Hp 致病應屬于中醫的“濕熱邪毒”[2]。毒邪久滯于胃絡，則毒腐成瘡，瘀結成積，從而導致不典型增生甚至癌毒的產生。張教授認為“滯邪貴乎早逐，毒瘀不去絡滯不通，則病不廖”。

2 運用“通滯法”辨治CAG及PLGC的用藥特點

2.1 燮理納運，消積導滯

脾虛為本，納運失司，積滯于中。張教授以消積導滯為基本治療原則。臨證健脾多用四君子湯變方（黨參、生薏苡仁、炒白術、炙甘草）為底方，導滯則善用保和丸、枳術丸及枳實導滯丸。對于脾氣虛兼陽虛者，常以炙黃芪易黨參；對于脾氣虛重證，則以補氣力量更強的生黃芪為君，同時佐以小劑量升麻、柴胡升舉脾胃清陽之氣，3～6 g 為宜。有研究[5]證實，黃芪的有效成分對于胃癌前病變黏膜具有保護作用。保和丸由山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子組成，該方藥性平和，無偏寒、偏熱之嫌，亦無大補峻瀉之弊。臨證用藥組方，張教授常用其法而不泥其方，巧用枳實、白術核心藥對。該藥對“一緩一急，一補一瀉”，其中白術有健脾益氣之功，枳實則和降胃氣、行滯消積，《日華本草》言其“健脾開胃，調五臟，下氣，止嘔逆”。本課題組前期研究[6]表明，枳術丸能提高胃肌條的收縮頻率與振幅的變化率，同時有利于提高攝食量、胃排空速率，能較快清除胃內的殘余物，證實了枳術丸具有健脾和胃、行氣消脹的作用。張教授應用的白術有生用和炒用之分，且隨白術用量不同，枳實、白術藥對的補瀉側重也有所區別。生白術消痞之力較強，對于食滯者，張教授臨床常選用15 g；若食滯進一步加重，出現脘腹脹滿拒按、厭食嘔惡之癥，則加大劑量至25～30 g；若出現大便秘結，則藥量可酌情增至30～40 g。炒白術則以補益之效見長，因此對于脾胃虛弱、多食之后出現胃脘脹悶，同時伴有大便溏瀉之人，常選用15 g。

張教授注重抓主癥而兼顧次癥，對于食滯引起的其他兼癥，常于枳實、白術藥對的基礎上，靈活選配藥物。對于飲食過飽，以致胃脘脹痛、噯腐吞酸、甚則反食嘔吐者，常取保和丸之意，加用半夏曲、陳皮、蘇梗、炒神曲、炒萊菔子、連翹、全瓜蔞等藥。半夏曲為半夏加面粉、姜汁等制成的曲劑，其消食之力較強；陳皮味苦辛而性溫，能理氣健脾，對中焦寒濕氣滯者尤宜。蘇梗能理氣寬中，消除胃脘脹滿。對于宿食不化，變生內熱，而見脘腹脹滿、口氣臭穢等癥者，則可加入黃連、苦參等藥，以清熱導滯。

2.2 平木疏土，理氣行滯

脾胃升降失司，氣機失于流轉滯于中焦。氣機郁滯，疏泄失常，木郁土壅，反傷脾胃。臨床表現胃脘脹痛、不思飲食等癥。針對此類以氣滯為主的CAG 及PLGC 患者，張教授常予四君子湯聯合四逆散或逍遙散加減化裁，以達土實肝木不能克、理氣行滯之效。值得注意的是，張教授臨證強調疏肝之余，同時關注肝陰是否有傷。一方面，脾虛日久，氣血生化無源，可累及于肝陰；另一方面，疏泄之藥太過，亦能傷陰。故常加入白芍15～30 g、炙甘草6～10 g，酸甘化陰以養肝體。因四逆散中柴胡亦有劫肝陰之弊，張教授常以香附、木香、元胡、郁金、陳皮等藥物代替。香附性平味辛，木香性溫味苦辛，二者均為行氣疏肝之要藥；郁金為血中氣藥，元胡則能行氣破血，二者相伍使用，氣行則血行。枳殼較之于枳實，氣散性緩，而行氣消脹之力更強，因此對于僅因氣滯而見痞滿，未見食積、便秘者，常用枳殼治之。若胃脘脹滿兼有見濕熱之象，則用苦溫性烈之厚樸下氣除滿燥濕；若脹滿兼有疼痛，可用娑羅子以理氣止痛。

2.3 制水化滯，養陰潤枯

濕邪久蘊滯留，或從寒化，或從熱化。寒化則經脈氣血失于陽氣溫煦，亦使氣血凝結阻滯，澀滯不通則腹脹、腹痛等。《靈樞·師傳》謂：“胃中寒則腹脹，腸中寒則腸鳴飧泄”。治療常以溫運化濕之法，祛除滯留于脾胃的寒濕之邪，常予理中湯、小建中湯溫運寒濕，方中術、姜辛溫上行以交陽，參、草甘緩可益陰，中焦溫運，滯寒得解。從熱化則濕熱之邪滯淫脾胃腸道，則消谷善饑、腸鳴腹痛等，常予三仁湯、連樸飲清熱利濕。其中三仁湯中杏仁宣發肺氣，蔻仁調暢中焦，薏苡仁疏導下焦，半夏、厚樸苦辛溫化，滑石、白通草、竹葉淡滲利濕。本方集宣上、暢中、滲下諸法，使濕邪從三焦分消，且濕邪易阻滯氣機，該方有調暢氣機之功。祛濕不可過燥，當用性味平和之品，如薏苡仁、茯苓、白扁豆除濕而不燥。

同時根據患者伴隨癥狀以做加減，若口中異味較重者加藿香、佩蘭以芳香化濕；濕熱阻遏氣機，胸中悶窒者常加梔子、豆豉；兼有痰濕者，加入陳皮、半夏、砂仁等燥濕化痰；痰濕內擾兼有熱者，常選用溫膽湯化裁；若CAG及PLGC濕熱傷陰者則予石斛、沙參、麥冬、玉竹、蘆根等養胃陰，正如土壤需施肥灌水以防作物枯萎。“治濕不利小便，非其治也”，張聲生教授喜用苦參、茵陳、玉米須等予濕邪以出路，《溫熱論》有云：“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。

2.4 祛瘀解毒，消癥通絡

CAG 及PLGC 進展至后期，往往多種胃滯兼夾，病機復雜，且呈本虛標實之癥，因此張教授在對CAG 及PLGC 宏觀辨證的基礎上，常結合內鏡下胃黏膜病變的具體表現、病理檢查結果等進行微觀辨證[7]。病變后期胃絡瘀阻，內鏡下表現為胃黏膜呈顆粒或結節狀，伴黏膜內出血點，黏液灰白或褐色，血管網清晰可見，血管紋暗紅[8]。病理報告提示不典型增生時，常用三棱、莪術、蜂房等活血化瘀散結之藥，聯合地龍、絲瓜絡等通絡之藥，兩者取類比象，以達事半功倍之效。有研究[9]表明，三棱、莪術具有顯著的抗炎、抗血小板聚集作用，可改善胃黏膜血液循環，抑制細胞增殖，進而阻礙胃黏膜癌變的進程。蜂房一物，《本草求真》謂其“為清熱軟堅散結要藥”及《滇南本草》載“治一切虛證，陽痿無子，采服之”，是為攻補兼施之品。為提前阻斷癌變進程，亦常選用藤梨根、馬齒莧等被證實具有抗癌作用的中藥[10-11]。臨證用此藥應注意用量，且應配合補益之藥以防戕伐正氣。同時，張教授注重運用活血兼行氣之藥，吳鞠通有云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，如川芎、元胡、郁金等；血瘀有熱者，常選用丹皮、赤芍、酒大黃、丹參等涼血活血之品；若為女性經血色暗，痛經兼夾血塊者，常予桃仁、紅花配伍之。

為尋求控制并逆轉本病向胃癌發展的良藥，張教授數十年潛心熟讀經典，臨證活用經方，師古研創了“萎胃治療方”，方中黨參、炒白術、薏苡仁健脾補中；枳殼、紫蘇梗、木香、萊菔子、旋覆花、煅赭石理氣降逆消脹，白豆蔻溫中化濕，白芍柔肝和營，焦三仙、連翹消食導滯；三七粉活血化瘀，白花蛇舌草、蜂房清熱解毒、利濕散結。全方攻補兼施、升降相因，切中CAG 及PLGC 主要病機，以扶中氣、祛毒化瘀為主旨[12]。有研究[13]表明，根除Hp可減少慢性萎縮性胃炎和腸化生的發生，有助于胃癌的預防和治療。張教授針對Hp 陽性的CAG及PLGC患者，在標準四聯療法根除Hp的基礎上，審證求因、因人制宜，并常選用黃連、黃芩、蒲公英、梔子、半枝蓮、敗醬草等清熱解毒之藥祛除Hp 邪毒。當然，也不能見菌治菌，應辨病與辨證結合，合理應用清熱解毒、清熱化濕等藥。。

綜上所述，張教授強調治療時應根據脾與胃的生理之性和病理之變，把握食滯、氣滯、濕滯、絡滯虛實夾雜之本質，以不同“通滯”之法治之。臨證遣方用藥不可單純補養或一味通泄，忌見虛補虛，應突出健脾導滯，且健脾勿忘通降和胃、化濕理氣、消癥通絡，并提出“以通為補，以化為用”的治療原則。

3 經典病案分析

張某，男，57歲。初診：2018年10月17日。主訴：間斷左上腹脹滿伴噯氣5年。患者5年來左上腹脹滿伴噯氣，飲酒、進食后加重，反酸、胸骨后燒灼感，口干喜溫飲，口苦、口中有異味，無吞咽困難、無惡心嘔吐，納一般，不敢多進食，眠可，二便調。舌淡紅，苔白膩微黃，中有裂紋，舌下有瘀絡，脈弦滑。平素覺神疲乏力，因病易急躁焦慮，近2年體質量下降近15 kg。2018年9月27日胃鏡檢查顯示：慢性萎縮性胃炎，病理結果提示：重度萎縮性胃炎，重度腸化，輕度異型增生，體小彎灶性出血。既往有飲酒史33年，白酒2～3斤/周，已戒酒4年。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴重度腸化，輕度異型增生；中醫診斷：胃脘痛（脾虛氣滯證為主，滯損兼夾）；治則：健脾理氣行滯，祛瘀解毒通絡。方藥組成：炙黃芪15 g、炒白術10 g、生薏米25 g、三七面3 g（沖服）、莪術10 g、厚樸10 g、木香10 g、黃連5 g、元胡15 g、蜂房5 g、藤梨根10 g、絲瓜絡10 g、娑羅子10 g、瓦楞子25 g、苦參15 g、炒神曲15 g。予14 劑，水煎溫服，每日1 劑，分2 次服。并囑患者忌食辛辣刺激、腌制等食物。

2018年11月21日二診：服上方14 劑，自行續服14劑。患者進食后左上腹脹滿稍緩解，反酸及胃中燒灼感亦稍緩解，口中異味較前減輕，仍時有口干、口苦，情緒易急躁易怒、仍覺神疲乏力。納可，眠安，二便調。近期體質量無明顯變化。舌淡紅，苔白微膩，有裂紋，脈弦滑。患者前癥已有緩解，故去氣味雄厚之厚樸；但情緒急躁、口苦，肝氣橫逆之象較為明顯，故改絲瓜絡為橘絡，并加入預知子、合歡花，以加強疏肝解郁之力；考慮到患者為癌前病變，改苦參為白花蛇舌草，在清熱之外，增強解毒抗癌的功效。方藥組成：上方去厚樸、絲瓜絡、苦參，加橘絡10 g、預知子10 g、合歡花15 g、白花蛇舌草25 g。予14 劑，煎服法同前。

2018年12月19日三診：服用上方14 劑。患者左上腹脹滿較前好轉，偶有反酸、燒心，噯氣不明顯，口干口苦減輕。情緒較前平靜，乏力感減輕。納、眠可，大便色黃成形，每日1～2 行，便后腹脹減輕，小便調。舌淡紅，苔黃微膩，左側見紅點，脈弦滑。考慮患者諸癥皆減，為防香燥之藥傷陰，去木香、娑羅子、預知子，加入白芍以涵養肝陰；便后腹脹減輕，故加入萊菔子，增強理氣通便之效。方藥組成：上方去木香、娑羅子、預知子，加萊菔子15 g、白芍15 g。續服14 劑，煎服法同前。

后患者每1～2月復診，于前方基礎加減化裁，繼續口服中藥湯劑治療半年余，患者諸癥緩解。2019年8月復查胃鏡及多部位定標取材病理提示：中度慢性萎縮性胃炎，輕-中度腸化，未見異型增生。患者為求進一步調理，仍堅持門診復診。

按：張教授臨證對于初診患者，需先四診詳查患者癥狀、體征，仔細詢問病史，明確患者當前最痛苦的癥狀或對疾病預后有較大影響的癥狀。再尋找癥狀之間的病機聯系，概括出最符合患者當前狀態的病證。結合本例患者的臨床表現及胃腸鏡、病理檢查結果，患者是以脾虛為本，氣滯濕阻、胃絡瘀滯為標。患者為老年男性，既往有多年飲酒史，且喜腌制食物。酒性偏濕熱，日久形成濕熱之邪滯留中焦，傷及脾胃。濕滯氣機，脾胃升降失司，飲食納運不及，致使上腹脹滿，進食后加重，并見反酸、燒心、口臭、納少等癥象；患者擔心胃癌前病變發展為胃癌，情緒易急躁焦慮，進而礙滯肝氣，橫逆犯胃故出現口苦，且易加重病情；脾虛氣血精微無法灌溉四傍，故覺神疲乏力；舌淡紅、苔白膩微黃乃濕熱之象。治療以健脾理氣行滯，祛瘀解毒通絡為法，選用“萎胃治療方”進行化裁。患者年老體虛，故改黨參為炙黃芪，增強補益之功；易白花蛇舌草為藤梨根，增強解毒通絡抗癌之效；厚樸、炒神曲有理氣行滯之效；莪術配伍絲瓜絡增強祛瘀通絡之功；加苦參以助黃連清熱燥濕，消除患者纏綿濕熱邪氣。患者二診時效果不顯著，并非用藥譴方有失，而是CAG及PLGC病勢纏綿，多種胃滯兼夾，藥力及服藥時間需累積到一定程度方可顯效。張教授謹守病機，三診時患者癥狀如期出現緩解，同時也凸顯和佐證了理法方藥的準確性。通過近1年的調理，患者復查胃鏡提示胃黏膜病理改變較前減輕。此病案治療過程提示“河冰結合，非一日之寒；積土成山，非斯須之作”，謹守病機，終可見療效。