重癥患者連續腎臟替代療法(CRRT)護理研究進展

黃瑛，馬芬，羅淑敏

(廣西南寧市邕寧區人民醫院護理部，廣西 南寧)

0 引言

連續腎臟替代治療是指患者每天進行連續24h 或近24h的血液凈化療法，是所有通過代替受損的腎臟，達到連續、緩慢地清除水分和溶質的治療方式的總稱。是目前臨床血液凈化技術的重要組成部分[1]。CRRT 最初應用于重癥監護科室，為提高重癥急性腎衰竭療效而應用于臨床治療當中，隨著醫療技術的逐步發展，自20 世紀90 年代開始，我國的CRRT 專業有了長足的進步，技術日益成熟，從而廣泛的應用于各科室的緊急治療中，形成全國性、各科室、各學科齊頭并進的局面[2]。CRRT 作為腎臟替代治療方法，具有穩定血流力學特性。可以穩定、持續、高效的進行水鹽代謝，維持人體電解質平衡與酸堿平衡，通過該治療方式能夠有效清除體內毒性因子及炎性因子，從而達到改善血液流動，為危重患者救治提供了寶貴的體內環境[3]。目前，CRRT 在危重癥領域得到廣泛應用，且CRRT 作為重癥患者不可缺少的生命支持體系，已成為其重要的支持療法。現將重癥患者CRRT 護理研究進展報告如下。

1 CRRT 的發展背景

1.1 CRRT 時代的開啟

自20 世紀60 年代起，CRRT 理念已經產生，但因經濟及資源設備限制未能實現，重癥患者在接受治療時，往往因無法耐受常規血液透析而選擇采用腹膜透析治療。1977 年，德國Kramer 開創了連續性動脈靜脈血液濾過(CAVH)技術將連續性血液濾過引入了血液透析領域，這一創舉為CRRT 打下深厚基礎，因為CAVH 首次讓人們擺脫了傳統的間歇性血液透析(IHD)的觀念，從“間歇性”過度到“連續性”，開創了CRRT的新時代[4]。

1.2 CAVH 發展到CVVH

自1979 年開始，連續性靜脈血液濾過(CVVH)技術已經開始應用于心臟手術后急性腎衰竭的患者，80 年代后隨著技術成熟廣泛運用。將血管通路方式由動脈-靜脈發展為靜脈-靜脈方式，實現安全、有效的治療方式，降低治療過程中血管通路相關并發癥。治療早期CVVH 的液體超濾量常為36～48L，液體交換劑量的進一步增加，產生了具有壓力檢測模塊、漏血報警模塊、容量控制模塊的CRRT 設備。

1.3 CRRT 擴大到危重癥領域

1990 年成功研制出整合性CRRT 設備Prisma，此后逐步研發出許多專業CRRT 設備。該類型的CRRT 設備采用聯機秤平衡控制系統及泵驅動達到控制液體進出及容量平衡的作用，并且具有多種安全監控報警裝置，大大提高了CRRT 的安全性。自1995 年起，國際CRRT 學術會議肯定了CRRT 治療在腎臟病及危重癥領域中起到的突出作用，為CRRT 技術上的進一步完善奠定了良好基礎。

1.4 CRRT 邁向MOST 新時代

隨著技術的進一步發展，2000 年后CRRT 臨床應用范圍不再局限于腎臟替代，多臟器功能治療(MOST)開始得到應用[5]。近10 年來，CRRT 臨床治療在劑量、時機和抗凝等方面起到廣泛效果。目前，已將體外膜肺(ECMO)和(ECO2R)成功與CRRT 相連，治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)方面取得不錯成效。

2 CRRT 在我國的發展歷程

2.1 CRRT 在我國的起源

我國關于CRRT 的應用于90 年代后期開始，由原南京總醫院季大璽教授多次進行CRRT 在重癥急性腎衰竭中的應用報道，指出CRRT 在急性呼吸窘迫綜合征和重癥胰腺炎等非腎臟病指征中的應用，在2000 年與黎磊石院士一起首次提出連續性血液凈化(CBP)這一理念[6]。CBP 理念認為CRRT 不僅能夠起到替代腎臟的作用，其應用機制遠超目前人們所熟悉的超濾、脫水、清除、補充置換液等范疇。CRRT 還可以做到：①穩定體內環境，阻斷危象產生；保證臟器功能作用，為積極治療疾病爭取時間，大大提高患者救治成功率；②能夠有效清除體內臟器及病變組織介質，改善免疫細胞紊亂狀態，調整機體免疫系統。季大璽與黎磊石院士提出“CBP 重建免疫內穩態”假說[7-8]。

2.2 腎臟科CRRT 技術的普及

2008 年5 月，發生的汶川地震是我國CRRT 事業的重大轉折點，在災情發生地眾多傷亡人員出現了擠壓綜合征、急性腎衰竭，災地醫生通過采用CRRT 治療連續24h 為患者穩定內環境，清除體內致病毒素，為災區受創傷人員的救治爭取了寶貴的搶救時間。這次地震的發生極大的促進了四川大學華西醫院為代表的救治醫療團隊的CRRT 事業發展，經此事件實現了CRRT 置換液的專利轉化。此后數年時間，華西醫院每年為全國各地腎臟科室培養CRRT 專業人員數百名，極大的推動了國內CRRT 事業的發展。

2.3 CRRT 拓展到重癥醫學科

隨著國內經濟水平的不斷發展，人民生活水平日益提高，國內各三級醫院針對地方群眾生命健康安全紛紛需求成立重癥監護病房，由此展開大量CRRT 工作及相關研究。專業人員由腎臟科CRRT 人員與重癥醫學科CRRT 人員組成，二者技術與臨床相結合，優勢互補且各有所長，組成了我國CRRT事業的主力軍。該支“主力軍”的形成，打破了傳統的學科局限，提倡相互協作，關注臨床治療當中患者疾病動態變化，不局限于關鍵治療節點，而是力求早預防早治療[9]。

3 CRRT 的特點

3.1 血流動力學穩定

CRRT 與IHD 相比較，優勢在于連續性治療，可以持續、緩慢、有效的清除病變組織的水和溶質，在運作過程中容量波動小，凈超濾率低，對于肌肉組織滲透壓變化小，不會限制輸液過程，隨時調節液體平衡。在治療過程中對血流動力學影響小，低血壓發生概率低，不會造成腎缺血[10]。

3.2 清除循環中的炎性介質

患病后患者體內血液中存在大量中分子炎性介質，炎性介質的存在導致患者部分臟器功能受損，清除體內炎性介質有利于患者機體的恢復。CRRT 通過對流及吸附作用清除炎性介質，有效改善患者免疫功能。

3.3 溶質清除率高

CRRT 在清除炎性介質的基礎上，能夠清除更多溶質，清除血液毒素，進而清除心肌抑制因子達到改善心肌功能的作用，有效降低相關并發癥發生的同時能夠去除更多機體代謝產物，穩定機體內環境，促進機體預后恢復[11]。

3.4 調節酸堿平衡

CRRT 治療是能夠充分保證患者體內酸堿平衡、離子穩定狀態，細胞內外滲透壓保持穩定，達到維持細胞膜活動的基本要求。

3.5 營養支持充分

危重癥患者因疾病長期處于營養和物質代謝的負平衡，所以在CRRT 治療過程中加強營養支持是必要手段。CRRT能夠滿足患者液體攝入需求，輸液限制少有利于患者營養支持，保證患者每日營養補充，維持正氮平衡，有利于疾病的恢復[12]。

4 CRRT 的適應癥及禁忌癥

4.1 CRRT 的適應癥

4.1.1 腎臟疾病

重癥急性腎損傷(AKI)：存在血流力學不穩定以及需要持續清除體內過多水和毒性物質，重癥患者疾病與AKI 合并會導致電解質紊亂、酸堿失衡、心衰力竭、肺部水腫、外科術后感染等[13]。

慢性腎衰竭(CRF)：存在血流動力不穩定、尿毒癥、心力衰竭、急性肺水腫等。

4.1.2 非腎臟疾病

非腎臟疾病包含多器官功能障礙綜合征(MODS)、敗血癥休克、ARDS、擠壓綜合征、慢性心力衰竭、肝腦疾病、藥物或食品中毒、液體殘留中毒、腫瘤溶解綜合征、過高熱等[14]。

4.2 CRRT 的禁忌癥

CRRT 目前并無絕對禁忌癥，但應在下述情況中慎重使用：無法建立合適血管通路、患者出現凝血功能障礙；范圍性活動出血，特別是顱內出血狀況。

5 重癥患者CRRT 血管通路的建立要求

理想的CRRT 血管通路的建立需滿足以下幾個要求：①血流量需達到200mL/min 以上；②操作簡便，置管難度小，便于床旁快速建立，對患者日常生活造成的影響小；③可長時間保留，長期通暢率高，可反復、安全使用；④不容易發生血栓、破裂、感染等并發癥，對患者心血管系統造成的影響小，不加重患者的心臟負荷；⑤患者皮下動靜脈內瘺有足夠的穿刺部位。

6 CRRT 的護理措施

6.1 CRRT 血管通路的維護

CRRT 搶救成功的前提是靜脈通路暢通，采用深靜脈雙腔導管留置術能夠快速插管、做到血流量充足，該技術安全性高，所以作為CRRT 治療的首選[15]。維護血管通路暢通，需保證以下幾點：①保持血液管路固定通暢，確保導管的位置良好，以保證足夠的血流量；②提前與患者家屬溝通留置管的重要性，防止人為情況發生，并對深靜脈插管進行三道固定以防止其脫出；③護理血透導管口時要嚴格消毒，嚴密觀察周圍有無滲血、紅腫等，保持局部敷料干凈；④上機前先抽出上次的肝素封管液，確定無血栓后再上機；⑤在CRRT 治療過程中，將管路動靜脈接頭和導管用治療巾包好并固定。如患者煩躁不安伴或情緒不穩定等，應適當約束或遵醫囑給予鎮靜，以確保導管通暢。

6.2 密切監測生命體征

護理過程中會為患者輸入大量置換液，導致患者體溫下降，除加熱置換液體外，應保持室溫處于18～28℃，注意患者保暖驅寒。進行CRRT 時注意患者血壓及中心靜脈壓的變化，保持血流動力學穩定。開啟心電監護，檢測患者CRRT 過程血壓、心率的變化。微弱血流動力變化可能會導致患者病情加重，影響到患者恢復狀態。CRRT 啟用的初始引血、途中脫水超濾及結束時的回血，均會引起血流動力學的輕微變化，應當細心注意[16]。

6.3 預防感染

6.3.1 置換液平衡

置換液每天置換量為32～80mL，因此在CRRT 過程中平衡置換液水平至關重要。醫護人員需嚴格按照治療方案進行配置，若存在置換液配置不當的情況，則會導致滲透壓出現改變，被污染后則會引起毒血癥[17]。

6.3.2 無菌操作

嚴格按照無菌操作進行，避免感染的發生；為患者透析前需嚴格消毒穿刺部位，使用無菌貼膜覆蓋導管周圍，每日更換敷料1 次。

6.4 心理護理

護理過程中需要保持室內安靜舒適的狀態；在治療過程中需要加強患者心理輔導，為患者及其家屬耐心講解CRRT治療的目的、過程、優點及意義，消除患者不良情緒，提高患者治療依從性[18]。清醒患者需要做好心理護理，叮囑患者在治療過程中盡量減少肢體活動；神志不清患者及煩躁不安患者則需要進行適當約束保證患者管路不會脫落，根據患者病情適當選擇鎮靜劑。

6.5 飲食護理

CCRT 治療會使得患者丟失部分數量的氨基酸與維生素，能夠單獨進食患者鼓勵患者進食富含氨基酸的高生物價蛋白，如蛋、奶、瘦肉、魚肉等；無法獨立進食患者則需要從靜脈進行輸液補充。

6.6 皮膚護理

患者因重癥長期臥床且病情危重，出現浮腫和循環障礙，導致患者皮膚抵抗力差，彈性差，易受損傷。進行CRRT 時患者活動受限，應當由醫護人員及家屬協助患者每隔2～3h 翻身，保持被褥。衣物干燥整潔，翻身時注意血管通路通暢，受壓部位懸空減壓，若患者情況較差則可為患者使用防褥瘡氣墊床[19]。

7 CRRT 并發癥的觀察及預防

CRRT 的并發癥包括中心靜脈置管相關并發癥(出血、血栓形成、感染等)、體外回路并發癥(管路濾器凝血、空氣栓塞、低體溫、生物相容性與過敏反應)、抗凝相關并發癥(出血、血小板減少、枸櫞酸中毒)、心血管系統并發癥(心律失常、低血壓)以及代謝相關并發癥(酸堿紊亂、電解質紊亂、營養不良)。其中最為常見的是出血、凝血及感染等。

7.1 出血

腎功能不全會存在出血或是潛在出血，在CRRT 治療過程中使用抗凝劑會導致出血風險明顯增加或加重出血情況。因此在治療過程中應著重觀察患者創口、大便、牙齦等部位的出血情況，做好相應記錄。患者存在出血情況應由醫師觀察后及時調整抗凝劑的使用，從而避免因出血導致更為嚴重的并發癥[20-21]。

7.2 凝血

在CRRT 治療過程中患者肝素用量少甚至無肝素使用，長時間行CRRT 極易發生體外凝血現象，因此在治療過程中時刻觀察患者有無體外凝血現象極為重要，若患者存在凝血顯現應立即停止CRRT 治療。針對這一情況，在CRRT 治療前應當使用肝素鹽水浸泡儀器管路30min，隨后用生理鹽水沖洗干凈后方可進行CRRT，在治療過程中需保持血量充足、通路順暢，發現問題及時停止并更換濾器及管路；置換液量少要及時更換，保持血泵不間斷工作[22-23]。

7.3 感染

患者因重癥疾病，抵抗力低下，加之各種侵入性檢查及儀器的使用，使得細菌極易侵入，從而引起患者部分機體感染。在治療過程中，應當精心布置治療環境，使用紫外線定時消毒殺菌，確保患者所處環境身心舒適，且備足應急藥品以備不時之需[24]。醫護人員操作時應當嚴格按照無菌操作進行，減少致熱反應的發生，防止醫源性感染。

7.4 其他

低體溫作為CRRT 的常見并發癥，會掩蓋患者可能正在發熱的真實情況，醫護人員對此情況應謹慎評估、準確診斷，以采取正確措施[25]。患者脫水速度較快極易導致心律失常、低血壓等癥狀；而由于患者使用的置換液中不包含葡萄糖及鉀、磷離子等，導致其極易發生酸堿紊亂、電解質紊亂及低血糖等癥狀，醫護人員需對患者生命體征進行密切監測，并及時補充營養與藥物成分。

8 小結

CRRT 近年來應用專業不斷增加，作為一項新技術是治療學的一項重要突破，CRRT 具有通透性強、吸附能力強的優點，能夠高效的清除中、大分子、炎性介質，血流動力學穩定，同時還能夠維持患者酸堿平衡、糾正電解質紊亂，是搶救重癥患者效果良好的血液凈化法。隨著研究的進一步深入，CRRT治療范圍已從腎臟疾病擴展到各種重癥急救，具備良好的醫療應用前景。但同時也存在人力物力耗費高、藥劑調整、濾器內易凝血等弊端需要進一步完善。作為CRRT 執行關鍵部分的醫護人員需熟練掌握CRRT 技術，在治療過程中嚴格執行無菌操作，專業技能過硬，細心完成護理，充分發揮CRRT 在危重癥患者救治中的作用。CRRT 是90 年代以來血液凈化領域的最新成就之一，醫療效果迅速、療效準確、應用范圍廣闊，為危重癥患者治療提供重要手段支持，深得醫護人員及患者信任。隨著CRRT 技術研究的不斷深入，相信該技術會發輝更大作用，為危重患者搶救治療提供力量，早期應用CRRT將是未來趨勢。