中西藥物治療老年性骨質疏松癥的臨床進展

史永超，古恩鵬

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津)

0 引言

老年性骨質疏松癥(senile osteoporosis，SOP)目前已成為影響全球人群的一大重要健康問題，而我國作為全球老年人口最多的國家，防治骨質疏松更需采取一定的措施。據相關的流行病學報告顯示2016 年我國 60 歲以上骨質疏松證患者占全年齡段該病患者的 36%[1-3]，而老年患者對骨質疏松癥導致的脊柱畸形及骨折等需要手術治療時多不能耐受[4]，因此中西藥物在老年性骨質疏松癥的預防和治療中不可或缺，現將近幾年關于老年性骨質疏松癥的中西藥物臨床治療進展做如下綜述。

1 老年性骨質疏松的中西醫概述

1.1 西醫概述

老年性骨質疏松癥(senile osteoporosis，SOP) 作為原發性骨質疏松癥的一種，同樣是一種全身性骨骼疾病，其特點是骨量低，骨組織微結構惡化，導致骨脆性增加，骨折風險升高。臨床表現主要為身高降低、脊柱畸形、慢性疼痛、骨折等癥狀[5]。有關骨質疏松癥的診斷，目前仍以雙能X 線吸收法(DXA)為國際公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏松癥診斷的金標準。世界衛生組織(WHO)診斷標準可以參照－2. 5 SD 的標準，我國也采用中國老年學學會骨質疏松委員會(OCCGS)建議的-2.0 SD 作為診斷標準[6]。

SOP 的相關病因及病理機制較為復雜，但其主導因素是年齡的增長導致的臟器功能的減退，導致的骨代謝障礙，成骨活性的減低。包括內分泌系統導致的激素水平改變，鈣和維生素D 的攝入不足，維生素D 的羥化不足，肌肉的萎縮，對骨骼的應力刺激減少，以上因素均可影響骨代謝，使得破骨多于成骨，造成骨量減少、骨結構損害，最終形成骨質疏松[7-9]。

1.2 中醫概述

“骨質疏松癥”一詞在眾多中醫古籍中沒有明確記載，但據其臨床癥狀、體征，可將其歸屬為中醫“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等疾病范疇。其中以四肢肢體痿弱無力為主癥者，可按“骨痿”論治；以腰背部疼痛為主癥者，則可按“骨痹”論治[10]。

《素問·痿論》中有曰：“有所遠行勞倦……腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”，腎在體合骨生髓，若腎精虧虛、腎氣不足，則骨無所主，髓無以充；而腎為先天之本，脾為后天之本，二者互滋互潤，《素問·太陰陽明論篇》中又曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，脾胃可運行周身津液和水谷精微以充養四肢肌肉，若脾胃之功能受損，則精微物質無以運化，肌肉萎縮。除此之外，中醫認為精血同源，肝主筋，因肝血不足、肝陽上亢致腎精虧虛，筋失所養，則肢體屈伸活動不利，痿廢不用。骨不強，肉不實，筋不堅，則易生骨病，如痹如痿。故中醫治療老年性骨質疏松癥，選方多從脾胃、肝腎等臟腑著手，均有一定的臨床療效。

2 西藥治療老年性骨質疏松癥

在《中國老年骨質疏松診療指南(2018)》中可見，目前針對SOP 的主流藥物治療仍以鈣劑、維生素D、抗骨質疏松藥物為主，但其應用劑量與方式仍需依據患者的癥狀、體征及輔助檢查制定個體化診療方案。

由于老年人群腸胃功能下降導致的飲食中鈣的攝入不足以及皮膚合成維生素D 的能力下降，導致的骨量流失、骨質礦化，可以在滿足陽光、高鈣食品的同時，通過適量藥物可以彌補其攝入不足，鄭宇、徐亮、寇志偉等相關研究顯示[11-13]應用骨化三醇(人工合成的鈣化三醇，為維生素D3 的主要活性代謝物之一)聯合鈣劑可有效改善SOP 患者的骨密度，緩解癥狀，并且效果優于單純的鈣劑治療。

雙膦酸鹽類藥物因其可以有效提高骨密度，降低骨質疏松癥導致的骨折風險，所以在抗骨質疏松物中應用較為廣泛[14]，在黎紹華、蔣子彪等[15,16]應用唑來膦酸注射液治療SOP 的研究中，研究人群的骨密度較用藥前均明顯增加，數字法疼痛評估法(NRS)評分較治療前明顯降低；楊松、高雪武等[17,18]應用阿侖膦酸鈉治療SOP 的結果現實，該藥物對骨密度和疼痛的改善同樣顯著；單純應用他汀類藥物治療骨質疏松癥的研究尚不完善，但有關文獻顯示應用阿侖膦酸鈉聯合他汀類降脂藥的聯合療法較單純應用阿侖膦酸鈉，可使B-ALP、BGP、25-羥基維生素D 水平以及骨密度增高與CTX水平、炎癥因子水平及疼痛程度降低更顯著[19]。

降鈣素原作為一種肽類激素，通過調節人體鈣質代謝，抑制甲狀旁腺激素活性，達到減緩人體的骨量下降的效果，近期高雪武等[20]應用南瓜多肽注射液聯合鮭降鈣素治療老年性骨質疏松癥，效果顯著，但在研究過程中少數患者出現了可耐受的惡心，嘔吐及頭暈等不良反應出現，在臨床應用中應注意觀察。

維生素K2 最近被認為是治療骨丟失的有效和安全的藥物之一，因為它有助于骨鈣素的結構完整性，國內有關文獻曾研究有關四烯甲萘醌膠囊(主要成分為維生素K2)聯合鮭魚降鈣素治療老年性骨質疏松癥療效明顯[21]，根據最新的證據，與鈣和維生素D 聯合應用相比，維生素K2 的補充聯合上述兩種藥物似乎更有助于增加腰椎骨密度，同時因其可作為乳制品的添加成分，應用前景較為寬廣。而鍶作為人體微量元素之一的，尤其組成的鍶鹽類物質可在減少骨吸收量的同時，保持骨形成，對骨骼機械強度進行改善，但不會影響骨骼礦化，也不會改變骨的微觀結構，因此，鍶鹽可以作為雙向調節骨代謝的藥物[22,23]。

3 中藥治療老年性骨質疏松癥

在中醫臨床中，SOP 患者常以疼痛、肢體無力為主訴前來就診，四診合參后可將其據“骨痿”、“骨痹”辨證論治。根據《內經》所示，女子七七、男子八八天癸竭，此時，天癸本為藏于腎中之精，故對于老年人群，腎虛為本，又因脾腎互為先后二天之本，故脾虛亦常見；而患者出現的疼痛常痛處固定，又屬血瘀之象，屬本虛標實之癥，治療上應驅邪兼以扶正。在方朝暉、程盛等[24,25]對老年性骨質疏松癥患者的中醫證型分類發現，超過半數的患者證候表現以“脾腎虧虛兼血瘀”為主。

3.1 從肝腎論治

王建華、孫學林[26,27]等認為以肝腎虧虛為主的SOP 患者常出現腰膝酸軟、腰背疼痛兼有耳鳴、目眩等癥，在治療中從肝腎論治的效果較為顯著，采用熟地黃填精益髓，杜仲、桑寄生補肝腎、強筋骨，補骨脂、淫羊藿補腎壯陽，再佐以丹參、當歸等藥物應用，共奏補益肝腎，化瘀通絡之功，對疼痛等癥狀的改善療效顯著，同時對骨密度的提高也有一定的效果。季學香[28]所用壯骨湯在應用上述補益肝腎藥物的基礎上，酌加骨碎補、續斷、元胡等活血化瘀、消腫止痛藥物對治療POP 所致腰椎壓縮性骨折的骨折恢復和緩解骨質疏松情況有效。

3.2 從脾腎論治

以脾腎虧虛為主的SOP 患者除上述癥狀外，常出現四肢乏力、甚至無力的表現，部分患者兼有納食欠佳、便溏等癥狀，李玨東、熊侃等[29,30]以補脾益腎為治療原則治療該證型患者人群，選方以杜仲等、狗脊等補腎益精、強筋骨藥物為主的基礎上，加以黃芪、白術、蘇木等健脾益氣，佐以伸筋草及少量蟲類藥物以祛風通絡，行血止痛。其治療結果中醫證候評分及疼痛VAS 評分均降低。

除上述中藥湯劑的應用外，中藥成藥在臨床應用中雖然無法改變藥品加減及用量，但加以中醫辨證，其在改善SOP患者的癥狀上依然被證明有效，包括仙靈骨葆膠囊、骨疏康膠囊、骨松骨葆膠囊、金天格膠囊等[31]。應用上述藥物對骨密度值的升高及骨轉換生化標記物水平的下降均效果顯著。

中醫對“骨痹”、“骨痿”治療上依據臟腑辨證、八綱辨證及氣血津液辨證，不拘泥于單獨的癥狀，將人作為整體，辨證分析總結出該病多以肝脾腎三藏虧虛兼有血瘀的臨床特點，治療主以補腎健脾調肝兼活血化瘀通絡，并結合臨床兼癥，辨證施治，為臨床治療“骨痹”“骨痿”提供了有效的理論與方法指導。

4 結語

目前，老年性骨質疏松癥的患病人數仍在逐年增加，嚴重危害著老年人的身體健康。中醫認為，老年人臟腑功能衰退，氣血運行失司，易成多虛多瘀之體，故治療上應以扶正祛邪為法。此外，現代醫學技術對中藥如骨碎補、淫羊藿、虎骨等的成分進行研究，印證了其對防治骨質疏松確有一定的治療效果。中西藥物的聯合應用治療已經被證實可有效預防及控制SOP 的發生與進展，因此，如何更合理有效的聯合應用中西藥物治療SOP，值得引起更高的關注。