針灸治療宮頸癌根治術(shù)后尿潴留機(jī)制的研究進(jìn)展

鄧怡然，焦楊)

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢；3.湖北省中醫(yī)藥 研究院，湖北 武漢)

1 針刺方法

在僅使用單純針刺治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的臨床對(duì)照試驗(yàn)中，治療組常用腧穴為足三里、中極、三陰交、陰陵泉等穴，配合對(duì)照組進(jìn)行膀胱沖洗并配合膀胱鍛煉，證實(shí)單純針灸針灸能明顯改善膀胱功能；王琳[1]提出其發(fā)生機(jī)制與術(shù)中盆神經(jīng)損傷有關(guān)，支配膀胱排尿功能的副交感神經(jīng)來(lái)自S2～S4 節(jié)段，當(dāng)手術(shù)切除這些韌帶的同時(shí)也切斷或損傷了這些神經(jīng)纖維，從而造成神經(jīng)損傷性膀胱麻痹，使逼尿肌無(wú)力，收縮不全。

針刺配合其他療法治療術(shù)后尿潴留效果顯著?；颊咝袑m頸癌根治術(shù)后損傷氣血，加之濕熱毒邪內(nèi)侵，導(dǎo)致膀胱氣化功能障礙，其病機(jī)關(guān)鍵為脾腎受損、氣血虛弱、濕熱阻滯、膀胱氣化功能失常。治療上應(yīng)益氣養(yǎng)血，升清降濁，清利濕熱，艾葉秉性純陽(yáng)，通行十二經(jīng)，理氣血，逐寒濕，配合針灸，二者相輔相成，相得益彰，使小便通暢，恢復(fù)膀胱氣化功能；如解英[2]選取關(guān)元、中極、氣海穴常規(guī)針刺，另取足三里、三陰交、陰陵泉針刺補(bǔ)法配合溫針灸補(bǔ)益脾肺之氣，氣旺則水行，有效率高達(dá)93.88%。

使用針灸結(jié)合電針治療宮頸癌術(shù)后尿潴留也是臨床上常用的行之有效的方法，卜廣平[3]等用電針加艾灸方法治療婦科手術(shù)后導(dǎo)致尿潴留，取穴為雙側(cè)水道、維道、三陰交、足三里，療效顯著。彭海東[4]采用電針配合隔姜灸，通過(guò)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元樹突數(shù)量增加并調(diào)控神經(jīng)興奮性治療術(shù)后尿潴留，有效率達(dá)到100.0%，表明電針配合隔姜灸是治療本病的較佳治療方法。

針刺配合物理治療的方法如電腦中頻可促進(jìn)血液循環(huán)和加速淋巴回流，促進(jìn)新陳代謝，有消除炎癥和水腫作用[5]，從而消除阻塞，使尿路通暢。其次，具有增強(qiáng)平滑肌收縮的作用，從而改善胃腸平滑肌的動(dòng)力。將電腦中頻作用于腹部，亦可興奮盆底部的平滑肌，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌松弛而引起排尿。

2 神經(jīng)修復(fù)與神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制

2.1 針刺效應(yīng)的產(chǎn)生依賴于外周神經(jīng)的完整性

針刺對(duì)膀胱功能的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性而實(shí)現(xiàn)的。宮頸癌根治術(shù)于直腸兩側(cè)游離、切斷骶韌帶時(shí)損傷盆叢及其血供，游離輸尿管、分離膀胱與宮頸陰道間隙、于宮頸周圍切除主韌帶及陰道壁時(shí)損傷膀胱神經(jīng)叢及其血供。術(shù)中容易造成盆神經(jīng)叢損傷后引起副交感神經(jīng)失去支配，導(dǎo)致膀胱和尿道交感神經(jīng)支配增強(qiáng)，使其對(duì)腎上腺素能刺激超敏而引起排尿障礙[6]。

陳躍來(lái)[7]在去除部分膀胱副交感神經(jīng)的家兔尿潴留模型中，連續(xù)電針刺激一個(gè)月，無(wú)論是膀胱壓力、容量還是殘余尿量均未完全恢復(fù)，說(shuō)明神經(jīng)損傷后的尿潴留很難在短期內(nèi)恢復(fù)，也從另一個(gè)角度證明了針刺是通過(guò)促進(jìn)外周神經(jīng)的修復(fù)來(lái)促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

2.2 針刺效應(yīng)依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用

穴位的神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)是針刺效應(yīng)的先決條件。鄧春雷[8]在用家兔進(jìn)行針刺穴位特異性研究中發(fā)現(xiàn)，在所有對(duì)膀胱機(jī)能有調(diào)節(jié)作用的穴位中，只有針刺腎俞穴時(shí)膀胱內(nèi)壓下降，其他穴位均可使膀胱內(nèi)壓升高，而腎俞穴與其它穴位的解剖差異在于腎俞穴下神經(jīng)是進(jìn)入L1 脊髓節(jié)段，與對(duì)膀胱主要起抑制作用的交感神經(jīng)(腹下神經(jīng))的脊髓節(jié)段相同，而其他穴位下神經(jīng)均進(jìn)入骸段脊髓，現(xiàn)代生理學(xué)研究已證明前者對(duì)膀胱機(jī)能主要起抑制作用，后者主要起興奮作用，可見(jiàn)穴位針刺效應(yīng)是脊髓及以上中樞整合后的結(jié)果。陶之理對(duì)關(guān)元俞、膀胱俞與膀胱傳入神經(jīng)元脊髓節(jié)段重疊性的研究也證明了脊髓通路的完整性對(duì)針刺取效起到很重要的作用[9]。當(dāng)在胸腰段或頸段以上橫斷脊髓時(shí)，針刺次髎穴引起膀胱內(nèi)壓升高的效應(yīng)由原來(lái)的10%降到1.6%，針效幾乎完全消失，提示針刺對(duì)膀胱功能的調(diào)節(jié)主要由脊髓上中樞控制。

丁曉虹[10]等設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，在術(shù)后第5 天開(kāi)始選用頭皮足運(yùn)感區(qū)配合背俞穴針刺結(jié)合治脊療法，能有效減少患者殘余尿量，增強(qiáng)膀胱收縮功能，降低重置導(dǎo)尿管率；足運(yùn)感區(qū)位于旁中央小葉的頭皮投射區(qū)，通過(guò)刺激影響到管理隨意性排尿的皮質(zhì)中樞旁中央小葉，可提高大腦皮質(zhì)中樞對(duì)排尿的調(diào)節(jié)作用。排尿的脊髓中樞位于骶髓2～4 側(cè)角細(xì)胞，前根出骶孔形成盆腔神經(jīng)叢后再形成骨盆神經(jīng)，自膀胱的副交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出節(jié)后纖維支配膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌。從解剖角度看，腎俞、膀胱俞、次髎穴均為脊椎旁開(kāi)或骶神經(jīng)孔的腧穴。針刺次髎穴可以提高盆腔、會(huì)陰部神經(jīng)肌肉以及膀胱排尿肌的興奮性[21]。

王嘉莉[11]提出針刺能夠影響橋腦排尿中樞的興奮水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)膀胱功能；并通過(guò)影響脊髓排尿中樞，由盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳出，引起逼尿肌的收縮和尿道外括約肌開(kāi)放。

2.3 尿動(dòng)力學(xué)機(jī)制

儲(chǔ)尿期膀胱容量減小、儲(chǔ)尿期逼尿肌壓增高，說(shuō)明膀胱的順應(yīng)性下降；排尿期逼尿肌壓力反而降低、尿流率下降，說(shuō)明排尿期的逼尿肌收縮力下降；尿動(dòng)力學(xué)圖像則表現(xiàn)為隨著膀胱灌注的增加、膀胱壓力逐漸增高，并伴有逼尿肌的無(wú)抑制性收縮，排尿期壓力反而較儲(chǔ)尿期低，表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)伴收縮受損的高張性膀胱，其可能的原因是肌源性的，是由于手術(shù)對(duì)逼尿肌擠壓、牽拉等機(jī)械性損害導(dǎo)致其水腫、功能減退[12]。

閆冰川[13]等認(rèn)為針刺可引起逼尿肌收縮，使膀胱內(nèi)壓增高，順應(yīng)性降低。電針腎俞、膀胱俞、白環(huán)俞可使逼尿肌與括約肌均收縮，且括約肌收縮壓力遠(yuǎn)大于逼尿肌壓力，不能發(fā)生排尿，而停止電刺激時(shí)，尿道括約肌立即松弛，逼尿肌產(chǎn)生的膀胱壓超過(guò)括約肌舒張后的尿道內(nèi)壓，逼尿肌即可將尿液逼出體外而發(fā)生排尿。且由于大腦的記憶功能，這種刺激在治療后仍長(zhǎng)期發(fā)揮作用。

2.4 其他機(jī)制

2011 年開(kāi)始探討中醫(yī)中藥綜合治療神經(jīng)損傷性尿潴留的作用及可能的作用機(jī)制，王杜平[14]通過(guò)測(cè)量術(shù)前術(shù)后患者血清NGF 含量，說(shuō)明中醫(yī)中藥在廣泛子宮切除術(shù)后能夠通過(guò)提高血清中神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)量來(lái)促進(jìn)術(shù)中受損的神經(jīng)纖維的修復(fù)，從而提高膀胱對(duì)壓力的敏感性，減少膀胱殘余尿量，對(duì)術(shù)后神經(jīng)損傷性膀胱功能障礙的恢復(fù)起到積極作用。

韓素新[15]提出針刺三陰交、足三里等穴引起腎血流量顯著增加，腎泌尿量顯著增多，輸尿管蠕動(dòng)加快，提高腹壓和逼尿肌壓，膀胱收縮加強(qiáng)，從而促進(jìn)患者排尿。

3 小結(jié)

綜上所訴，可以得出以下幾個(gè)結(jié)論：(1)針刺治療尿潴留是行之有效的方法之一，特別是對(duì)于宮頸癌根治術(shù)后導(dǎo)致的尿潴留，針刺療效非常顯著，明顯縮短了尿潴留病程，改善膀胱的功能；大大降低了插管帶來(lái)的泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，且選取常用單穴短期內(nèi)即可取效。(2)針灸治療宮頸癌術(shù)后尿潴留方法眾多，療效肯定，包括頭體針、電針、穴位按摩、穴位埋線以及針灸聯(lián)合療法等，可綜合干預(yù)，靈活應(yīng)用，提高臨床效果。(3)針刺治療尿潴留的神經(jīng)作用機(jī)制已有大量研究，表明針刺對(duì)膀胱功能的調(diào)節(jié)依賴于外周及中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性，在各級(jí)中樞的整合后通過(guò)傳出神經(jīng)對(duì)膀胱起調(diào)節(jié)作用。同時(shí)體液因素在此過(guò)程中也可能起作用，但相關(guān)研究不多，之后的研究可以以此為切入點(diǎn)進(jìn)行開(kāi)展。(4)針刺治療尿潴留有其穴位特異性，孫克興[16]等通過(guò)對(duì)經(jīng)穴超微發(fā)光的研究也證實(shí)了這點(diǎn)，穴下神經(jīng)的分布特征及節(jié)段性決定了穴位對(duì)膀胱功能作用性質(zhì)，如尿潴留時(shí)膀胱逼尿肌收縮無(wú)力，膀胱壓降低及膀胱容量增加，針刺次髎穴、中極、足三里、三陰交可以提高膀胱壓，而針刺腎俞則對(duì)膀胱主要起抑制作用，這些研究結(jié)果可以作為臨床選穴的依據(jù)之一。