缺血性卒中的中西醫病因病機及治療進展

祁中陽，徐運

(南京中醫藥大學鼓樓臨床醫學院，江蘇 南京)

0 引言

腦卒中，具有發病率高、死亡率高、復發率高和致殘率高的特點，對人民生命健康造成了巨大危害。隨著生活方式的改變以及人口老齡化等因素的影響，近年來，我國腦卒中發病率仍然呈現不斷上升的趨勢，并且逐漸年輕化[1]。缺血性卒中是腦卒中的主要類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[2]。缺血性卒中是因腦部血管狹窄甚至閉塞引起血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，引起神經功能缺損癥狀和體征，如運動障礙、感覺異常等，嚴重影響患者的日常工作、生活能力，給家庭和社會也帶來沉重的負擔。缺血性卒中，中醫學沒有與之對應的概念，歸屬于“中風病”范疇。本文將從中醫和現代醫學的角度對其病因病機、辯證分型、治療方法等方面進行綜述。

1 中醫學對中風病的認識

1.1 病因病機

中風的病因病機從古至今經歷了不斷的發展和完善。大體以唐宋為時間節點，分為以“內風”和“外風”理論兩個階段[3]。唐宋之前以“外風”學說為主，主要受“內虛邪中”觀點的影響?！饵S帝內經》中最早提到“內虛邪中”的觀點，張仲景又進一步發展中風的病因病機理論，如《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“邪在于絡……邪在于經……邪入于腑……邪入于臟……”，提出了中經絡和中臟腑的分類方法，對后世醫家影響深遠。唐宋以后以“內風”學說為主。劉完素提出了中風的“心火暴甚”學說，在《素問玄機原病式·六氣為病》指出“由乎將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰，則陰虛陽實，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也?！睆垙恼鲝垺案物L偏勝”，朱丹溪提出了“痰濕生熱”的觀點，在《丹溪心法·論中風》中指出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”、“半身不遂，大率多痰”。又如張景岳倡導中風的“內傷積損”理論，在《景岳全書》有“蓋其陰虧于前，而陽傷于后……所以忽爾昏憒，卒然仆倒”的記載。清·葉天士倡導“陽亢風動”學說。王清任創“氣虛血瘀”理論，在《醫林改錯》提出：“君言半身不遂，虧損元氣是其本源?！保摿⒘酥两衽R床仍廣泛應用的補陽還五湯。

現代中醫對中風病因病機認識進一步深化和統一，一般認為中風基本病機為陰陽失調，氣血逆亂。其病理要素歸納起來為風、火、氣、痰、瘀、虛六端。病位在腦，與肝腎密切相關。病性本虛標實。根據病位深淺、病情輕重可分為中經絡和中臟腑。常認為發病之初，風陽痰火等因素熾盛，致氣血上菀，故發病急性期常以標實為主。目前多認為進入恢復期后，由于病程較長，遷延不愈，久病致虛，患者脾胃運化功能虧虛，氣血生化乏源，氣虛無以推動血行，多屬本虛標實之證，主要的病機為氣虛血瘀[4]。

1.2 辨證分型

1996 年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[5]，將中風證型分為風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風動等七大證型，并根據中風病的病程，將之前后分成3 期：急性期、恢復期和后遺癥期。對中風病辨證論治有重要的指導意義?！吨嗅t內科學》[6](第七版)將中風分為中經絡(風痰入絡、風陽上擾、陰虛風動)、中臟腑(痰熱腑實、痰火瘀閉、陰竭陽脫)及恢復期(風痰瘀阻、氣虛絡瘀、肝腎虧虛)等10 種證型。現代中醫學在繼承總結前人經驗、理論的基礎上，有自己新的認識。孟繁麗[7]在基于已有標準、內科書籍以及流行病學調查運用多元統計分析方法進行缺血性中風病恢復期中醫辨證規范研究后，總結出常見的證型為氣虛血瘀證、陰虛風動證、肝陽暴亢證、痰瘀阻絡證、痰熱腑實證、風痰阻絡證。

1.3 中醫治療

1.3.1 中藥方劑

邱勝衛[8]運用腦心通膠囊進行臨床觀察，結果表明腦心通膠囊可改善患者的中醫證候。賈文玉[9]把缺血性中風恢復期的氣虛血瘀型患者72 例，隨機分為兩組各36 例，對照組給予西藥常規治療，治療組在常規治療的基礎上聯合通脈舒絡膠囊治療28 天后分別進行中醫癥候評分、神經功能缺損評分及安全性評估，結果顯示通脈舒絡膠囊能夠明顯降低缺血性中風恢復期神經功能缺損評分，促進神經功能恢復，改善氣虛血瘀證的中醫癥候評分，降低血漿纖維蛋白原、C 反應蛋白水平，且未發現嚴重不良反應事件。暴立業[10]運用活血通絡方治療，研究結果表明活血通絡方治療缺血性腦卒中恢復期患者有確切的療效，能改善患者中醫癥候積分及神經功能缺損情況，恢復肢體功能；提高患者日常生活質量，極大的減少患者的痛苦和家庭負擔，且安全無不良反應。神經血管單元(NVU)這一概念的提出改變了人們對單純恢復血供治療卒中后神經元損傷的認識，徐榛敏等[11]指出中醫藥具有多組分、多靶點、多環節、多途徑的全面保護及整體調節的優勢，符合神經血管單元治療策略的需求。以上研究表明中醫藥對于改善卒中后神經功能缺損癥狀有一定的優勢。

1.3.2 其他治療

臨床上除了對本病運用中藥方劑辨證論治外，針灸、推拿等綜合治療也起到了重要的輔助治療作用。石學敏院士創立了“醒腦開竅”針刺法，臨床研究[12]證實“醒腦開竅”針刺法治療中風病總有效率為98.56%，大大提高了中風病的治愈率，降低了致殘率，減少了病死率。韓振翔等[13]對腦卒中痙攣性偏癱患者采用Bobath 康復技術治療結合關刺溫針法治療，結果表明：關刺溫針法結合Bobath 康復技術可有效改善卒中后痙攣期偏癱患者上肢痙攣狀態，改善患者肢體功能，提高患者生存質量。曹賢暢等[14]在現代康復治療基礎上加用中醫推拿治療，以1 個月為療程。觀察并對比兩組的臨床療效，發現中醫推拿結合現代康復對老年腦卒中患者痙攣狀態和神經功能有明顯的改善作用，同時能提高患者肢體運動功能、提升生活質量。程建貞等[15]對腦卒中手功能障礙患者予中藥熏洗+經顱直流電刺激+強制性運動訓練干預措施。治療4 周后結果證實：中藥熏洗聯合中樞－外周－中樞閉環康復理念可以顯著提高腦卒中后手功能障礙患者上肢神經傳導速度，改善手功能，提高日常活動能力。上述研究表明，中醫綜合治療，能夠有效改善腦卒中患者的運動能力，提高日常生活能力，改善生活質量。中醫藥綜合治療有其自身獨特優勢，中西醫結合治療將成為未來腦卒中恢復期治療的趨勢。

2 現代醫學對缺血性卒中的認識

2.1 病因及發病機制

缺血性卒中的病因主要是顱內及頸部大動脈粥樣硬化，腦梗死的發病原因多認為與血管壁病變、血液成分和血流動力學改變有關[16]。缺血性腦卒中的臨床病理過程為腦組織血液供應出現障礙，局部腦組織缺氧、缺血和神經壞死。目前研究認為缺血性卒中發病機制包括：能量耗竭與酸中毒、細胞內鈣超載、氧自由基損傷、興奮性氨基酸毒性作用、炎癥細胞因子損害、細胞凋亡等[17]。

腦的能量主要來源于葡萄糖的有氧代謝，幾乎無能量儲備，腦組織對缺血缺氧性損害非常敏感。腦組織發生缺血缺氧后，嚴重缺血的腦組織能量很快耗竭，腦的有氧代謝轉變為無氧代謝，產生大量的乳酸，乳酸大量堆積對腦組織產生損害。劉國政認為[18]腦缺血損害發生后，會產生嚴重Ca2+平衡失調，蓄積在神經組織內的大量Ca2+會產生嚴重的毒性作用，引起一系列病理反應，加劇繼發性腦缺血損害，導致神經細胞變性、壞死。同時腦缺血時氧化應激反應產生大量活性氧，遠超出內源性抗氧化系統的清除能力，自由基清除的動態平衡受破壞，另外腦組織自身缺血缺氧生成過量氧自由基，進一步加重了腦缺血后神經細胞損傷的程度[19]。腦缺血時很快出現能量耗竭，以谷氨酸為主的興奮性氨基酸類神經遞質發生轉運和再攝取障礙，谷氨酸從突觸前神經末梢釋放并在細胞間隙積累，激活谷氨酸受體，導致鈣離子內流從而引發細胞內鈣超載等一系列生化變化。對神經細胞產生毒性損害作用。興奮性氨基酸還可通過其它途徑導致細胞凋亡。當局部腦組織缺血后，發生早期炎癥級聯反應，腦細胞釋放IL-1β 和IL-18 等前炎癥因子，同時激活小膠質細胞，并使前炎癥細胞聚集到局部病灶，如炎癥趨化因子及其受體、IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子、整合素和黏附分子、細胞間黏附分子(ICAM-1)、血管細胞黏附分子(VCAM-1)。上述炎癥反應對腦組織產生進一步損傷[20]。過量的谷氨酸受體的激活、氧自由基釋放和細胞內Ca2+超載等因素，通過凋亡相關基因的激活與調控、啟動細胞死亡信號轉導通路最終造成細胞凋亡過程。

2.2 西醫治療

缺血性卒中的治療應結合病因、發病時間及患者基礎情況等進行個體化治療。急性腦卒中治療分為一般處理和特異性治療[21]。一般治療包括降壓、血糖管理等內科常規治療，特異性治療起著關鍵的治療作用，本文主要討論特異性治療。進入恢復期后主要是抗血小板聚集、降脂穩班等治療，以改善預后及降低復發率。

2.2.1 靜脈溶栓

目前認為，靜脈溶栓治療仍然是急性缺血性卒中早期恢復血流供應的首選治療方法。對缺血性腦卒中患者，按照適應證、禁忌證和相對禁忌證嚴格篩選后，溶栓前控制降壓，使收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg。發病4.5 內或6 小時內者可給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)或尿激酶溶栓治療[22]，但靜脈溶栓存在嚴格的治療時間窗限制。此外，靜脈溶栓也存在著顱內出血等相關并發癥。

2.2.2 血管內治療

對于靜脈溶栓有禁忌的患者，經過篩選后可予血管內治療(包括血管內機械取栓、動脈溶栓、血管成形術)。目前的研究表明[23]，動脈溶栓的治療獲益并沒有得到充分的證實，被視為挽救性治療，而血管內機械取栓治療是目前一線的血管內治療方法，其中可回收支架的使用優先于血栓切除術。最新研究將機械取栓時間窗由原來6h 擴展到24h[24]。血管成形術的安全性和有效性尚未完全得到完全證實。

2.2.3 抗血小板治療

缺血性卒中患者應在發病后24 至48 小時內服用阿司匹林。對于靜脈rt-PA 溶栓治療的患者，阿司匹林的給藥通常推遲到24 小時后服用[24]。對于有阿司匹林使用禁忌癥的患者，可以使用氯吡格雷等抗血小板藥物。我國學者王擁軍等進行的 CHANCE 實驗[25]研究發現，對輕型卒中患者(NIHSS 評分≤3)或高危短暫性腦缺血發作患者(ABCD2 評分≥4)，在發病24 小時內啟動阿司匹林100mg/d 聯合氯吡格雷75mg/d雙重抗血小板治療并持續21 天，然后單用氯吡格雷75mg/d至90 天，能顯著降低90 天內卒中復發的風險，并不增加90天內的出血風險。

2.2.4 抗凝治療

缺血性卒中急性期的抗凝治療一直存在爭議，國內外指南均不推薦缺血性卒中卒中急性期的抗凝治療，其有限性和安全性有待進一步證實[21][23]。特殊情況下如需要抗凝，需要充分權衡治療的收益和風險。抗凝藥物能降低房顫患者血栓栓塞的風險。華法林是治療瓣膜心臟病引起的房顫的首公認的治療方法，房顫血栓栓塞風險可降低64%[26]。華法林的目標劑量是維持INR 在2.0-3.0，并注意監測出血風險。直接口服抗凝劑(利伐沙班、阿哌沙班和達比加群等)在預防非瓣膜性房顫患者卒中和動脈血栓栓塞方面優于華法林[27]。

2.2.5 降纖治療

有研究表明，纖維蛋白原能夠獨立預測未來缺血性卒中的風險[28]。You S 等[29]研究發現急性缺血性腦卒中患者高初始纖維蛋白原水平與功能預后不良之間有很強的相關性。一項納入1332 例急性缺血性卒中患者的降纖治療研究[30]發現應用降纖酶的降纖酶原多天給藥方案可以改善急性缺血性卒中患者的功能，但其有效性和安全性有待進一步驗證。對于高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療。目前常用的降纖制劑有降纖酶，巴曲酶等。

2.2.6 他汀類藥物

研究證實，他汀類藥物治療可以減少首次和復發缺血性卒中的頻率[31]。他汀類藥物的治療獲益可能在很大程度上來自其降脂作用。實驗研究表明，除降脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、抗氧化、抗血栓和促進血栓溶解、上調內皮型一氧化氮合酶、穩定斑塊、降低低密度脂蛋白氧化和血管生成等多種作用[32]。他汀類藥物應作為動脈粥樣硬化性腦梗死患者長期二級預防的藥物。服藥期間要注意患者可能出現他汀類藥物肌肉相關癥狀、肝病以及糖尿病、認知障礙和出血性中風等不良反應風險[33]。目前臨床常用的他汀類藥物主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。

2.2.7 神經保護劑

當前神經保護劑的治療靶點主要集中于興奮性毒性、氧化和亞硝化應激以及炎癥等方面[34]。近年來進行了大量基礎和臨床前研究，并取得了一些積極的成果。然而，這些藥物的安全性和有效性在臨床試驗中沒有得到證實，無法實現臨床的轉化[35]。

我國指南[2]目前并不推薦神經保護劑的常規應用，有依達拉奉、丁基苯酞等藥物可在評估患者病情的基礎上個體化應用。國外指南[23]也并不推薦使用神經保護劑。這在一定程度上限制了神經保護劑的臨床應用。

3 小結

目前西醫關于缺血性卒中的治療近年來也取得了極大的進步，如靜脈溶栓以及血管內治療適應癥以及時間窗的不斷拓展，對缺血性卒中的治療具有確切的作用，但仍有其局限性。中醫藥對缺血性卒中的治療也具有一定的優勢，目前已有多項研究[36-38]表明缺血性卒中的中西醫結合治療療效優于單純西醫治療，中西醫結合治療方法能夠改善患者的癥狀及預后，且安全性較好。但中西醫結合治療方法仍需大樣本多中心隨機雙盲對照試驗進一步證實，以增加說服力，更好地應用于臨床，造福于廣大患者。