中醫辨證治療高血壓早期腎損害研究進展

呂春林，林雪

(1.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

高血壓是當下我國最常見的慢性心血管疾病，長期血壓控制欠佳或血壓波動明顯易導致心、腦、腎、視網膜等重要靶器官的慢性損害。而其中高血壓腎損害，因其患者早期自覺臨床不適癥狀不明顯，臨床檢查及檢驗指標特異性欠佳，故高血壓腎損害患者就診時多已進入腎損害中晚期，不僅增加家庭及社會醫療經濟負擔，亦增加臨床治療難度。相關研究示：美國近十年終末期腎臟病(EndStageRenal Disease，ESDR)的發病率每年增長9%，而其中因高血壓腎損害而引起的ESRD新患者約28%[1]。如我國血液透析患者病例登記系統示：因高血壓腎損害導致的ESRD 患者占9.9%，已成為除慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病引起 ESRD 的又一重要病因[2]。相關研究示[2-3]：高血壓病史超過5 年的患者，其中有約50%的患者會出現腎功能受損。西醫在目前治療中主要以積極控制血壓，預防高血壓早期損害以延緩腎臟病的進展，其意義重大。但可供臨床醫師及患者選擇范圍小。而中醫強調整體觀念，辨證論治，尤其在治未病方面有其明顯優勢，不僅理論基礎扎實，也擁有經過幾千年檢驗的臨床經驗。因而中醫辨證治療高血壓早期腎損害，目前已然成為非常重要的補充治療手段。

1 中醫對高血壓早期腎損害的認識

中醫學歷代著作中并無高血壓早期腎損害病名，臨床常以其癥狀、體征辨病辨證，歸入“眩暈”“肝風”“風眩”“腰痛”“腎勞”“水腫”等范疇來進行辨證論治。中醫辨證治療高血壓早期腎損害體現中醫治未病這一重要理念。中醫學在其發展之初-內經時期就提出治未病理念，《黃帝內經·靈樞》言“上工治未病，不治已病”。其治未病理念包括“未病先防”與“既病防變”這兩方面內容。以上均強調在疾病發生前預防性調理，疾病發生后及時治療，防止其傳變，以杜絕疾病之發生及發展。《景岳全書》指出：“五臟之傷，窮必及腎”。中醫學理論認為，腎乃先天之本，藏先天之精，源于父母，后天須依賴先天滋養，而五臟久病損及陰陽，必饒先天腎之根本。因此在治療及預防疾病過程中，在根治本臟腑及相關病變的同時須注意先天之本的護養，在防止疾病或延緩疾病傳變有其重要臨床意義。

2 中醫對高血壓早期腎損害辨證分型

高血壓早期腎損害中醫病因，內因：先天不足、氣血失調、年老體弱；外因：飲食不節、勞欲過度。而針對高血壓早期腎損害辨證分型，向來頗具爭議，隨著社會的發展，生活方式發生改變，高血壓早期腎損害的主要證型也在發生變化。《黃帝內經》指出“腎病多虛”，加之現代生活中不良生活習慣、飲食、環境等種種因素損耗真陰真陽。楊曉萍等[4]總結名老中醫經驗得出高血壓腎損害中醫辨證分型：陰虛陽亢、腎虛絡阻、脾腎虧虛，其中陰虛陽亢是高血壓腎損害不同時期的基礎病機。高血壓腎損害，特點病程長，病理因素復雜多樣，患者年齡偏大，個體差異顯著，病機復雜多變。但總體來言，本病偏虛居多，亦有偏實者，但其最大特點仍然是本虛標實，虛實夾雜。劉巍[5]等研究2434 例高血壓腎損害證候要素分析，研究得出高血壓腎損害歸納為10 個證候要素，實性證候要素6 個：陽亢、血瘀、痰濁、內濕、內火、內風；虛性證候要素4 個：陰虛、陽虛、氣虛、血虛；認為其中陰虛最多，次者陽虛，余依次是陽亢、氣虛、血瘀、痰濁等。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝”。認為“眩暈”多從肝而論治，中醫學理論認識到肝腎同源，肝病日久，失于疏泄，子病及母，腎絡亦受損，腎絡瘀阻，痼結難復。張琪[6]等總結秦建國主任醫師治療高血壓腎損害經驗認為：高血壓腎損害中醫病機主要是腎絡瘀損，辨證分型：肝陽上亢，腎絡瘀阻(早期、中期、后期)，肝腎陰虛，氣陰兩虛。隨著我國經濟的發展，人民生活水平提高，加之城鎮化、現代化的不斷發展，飲食結構較過去發生重大改變。肥胖型高血壓患病率較前明顯增加。我國超重及肥胖人口已近4 億，而肥胖人群中高血壓患者約超一半[7]。而腹型肥胖高血壓患病率明顯高于非腹型肥胖者[8]。蘆波[9]等研究227 例腹型肥胖高血壓患者的中醫證型，其中兼有痰瘀互結證在腹型肥胖高血壓中病例數約近50%，是肥胖高血壓重要的中醫證型，而痰瘀互結型早期腎損害指標水平顯著增高。杜金玲等[10]研究指出：高血壓早期腎損害中醫辨證分型從實證到虛證GFR 呈遞減之勢，但中醫辨證分型是陰虛陽亢或痰濕壅盛證時，有可能伴隨高血壓早期腎損害，在臨床診療中應重視上述兩種辨證分型。而寧凝[11]等研究指出：陰虛陽亢型、陰陽兩虛型患者腎臟損傷明顯，余證型：瘀血阻絡、痰濕壅盛、肝火亢盛，而其中陰虛陽亢型對腎臟的損傷高于其他證型。

總言之，高血壓腎損害是多種病理因素長期作用之結果，最主要的病機是本虛標實，痰、濁、瘀、虛貫穿本病始末。病位以腎為主，涉及脾、心、肝等重要臟腑，病程日久、累及多個臟腑，最終導致本虛標實、虛實夾雜之證。

3 中醫對高血壓早期腎損害辨證治療

《素問·陰陽應象大論》指出：“陰陽者，天地之道也，......神明之府也。治病必求于本”。但凡醫治疾病，必須明辨病情變化的根本。高血壓腎損害病程較長，致病因素復雜多變，其病機虛實夾雜，故治法應明辨陰陽虛實，把握精準病機，才能準確辨證治療，取得良好臨床效果。

中醫學認為腎為先天之本，高血壓早期腎損害為先天之本不足，治療以補益腎臟為主。金政等[12]研究用院內制劑-補腎益心片治療腎虛型高血壓早期腎損害，結果顯示：治療組治療后早期腎損害指標水平，CysC、mALB 及ACR 均明顯降低，患者中醫癥狀明顯改善。楊江民等[13]在肝腎陰虛為本，瘀血阻滯為標，本虛標實病機基礎上，采用自擬方益腎平肝湯治療肝腎陰虛型高血壓早期腎損害，研究結果顯示：服用益腎平肝湯能明顯改善病患的中醫臨床癥狀，且有效控制全天平均血壓，降壓療效較持久，早期腎損害指標mALb、β2-MG 均較治療前明顯下降，從而延緩腎損害進展。中醫認為高血壓早期腎損害的主要病機為本虛標實，本虛主要以脾腎氣虛，腎失封藏，精微物質下瀉，標實為濕濁、血瘀等[14]。陳厚斌等[15]研究采用防己黃芪湯加味治療氣虛濕阻型高血壓早期腎損害，結果顯示：治療組治療前后比較，治療后血壓控制率提高，血壓變異性降低，降低早期腎損害指標，血管炎性指標，IL-6,TNF-a 等降低。郭海燕[16]等研究應用經驗方-益腎化瘀方治療腎虛血瘀型高血壓早期腎損害，方中用黃芪、黨參、茯苓益氣健脾，補腎填精用熟地、山藥、山茱萸，丹參、桃仁、紅花活血祛瘀，川芎、牛膝祛瘀通絡，當歸、白芍活血、補血，全方補中有通，祛實不傷正，故而達到補益腎精、活血祛瘀的作用。結果顯示：益腎化瘀方可減少尿微量白蛋白，升高NO 水平，從而改善腎臟血管活性。劉莉[17]等研究運用加味溫膽湯治療痰瘀互結型高血壓早期損害，其功效為清熱燥濕、理氣化痰、健脾和胃，研究結果顯示：可有效降低腎臟早期損害尿微量白蛋白，有利于腎臟的保護，延緩腎損害進程。部分中醫研究資料認為，陰虛陽亢型高血壓較于其它更易發生早期腎損傷，劉健等[18]研究采用院內制劑-潛陽育陰顆粒治療陰虛陽亢型高血壓早期腎損害患者，結果顯示：潛陽育陰顆粒不僅降壓達標，亦有效的改善早期腎損害指標水平，對GFR 改善明顯。認為防治高血壓早期腎損害，早期應用中醫藥治療意義重大。在“五臟之傷，窮必及腎。”認識基礎上，秦英[19]認識到長期高血壓血壓控制不佳，可傷及先天之本，腎之陰陽，采用自擬方溫陽和脈顆粒治療陽虛血瘀型老年高血壓早期腎損害，結果顯示：溫陽和脈顆粒可明顯改善患者的中醫臨床癥狀，并能降低早期腎損害指標水平，如：U-ALB、β2 -MG、NAG、Cyst-C 等，從而延緩腎損害的進程。

《神農本草經》指出：“欲療病，先察其源，先候病機”。高血壓早期腎損害的辨證治療。須首先明確其病機，準確把握病機，故而才能準確辨證施治，臨床取得良好效果。高血壓早期腎損害病機本質是本虛標實，虛實夾雜。歷代醫家多從“風、痰、瘀、虛、濁”而治，病位為腎，常涉及脾、肝、心等臟腑。目前臨床治療及研究不僅采用經方，在經方基礎之上加之辨證，也運用驗方及院內制劑，品種豐富多樣，選擇也較以往增多。可不管采用何種劑型，中醫的整體觀念和辨證論治是其獨特優勢，亦是其靈魂所在，在其臨床診療過程中應時刻謹記這個優勢，并將其運用于臨床工作中，以期為進一步提高患者臨床療效，延緩患者病情進展。

4 結語與展望

高血壓是目前臨床最常見的慢性心血管疾病，長期的血壓控制欠佳，高血壓腎損害明顯。但高血壓早期腎損害目前缺乏特異的臨床癥狀及指標，西醫干預手段有限，盡管近年來，西醫在高血壓早期腎損害診斷及治療方面進行大量臨床試驗，取得了矚目之進步，給臨床醫師在診斷及治療中提供了諸多思路及方案。但因我國高血壓總體知曉率，治療率及控制率仍偏低，所以其靶器官損害關注度仍不理想。且筆者認為西醫在診斷方面具有其不可忽視之優勢，而中醫在辨證論治整體治療，未病防治方面有其長處，建議廣大臨床醫師在今后慢性病治療，慢性病靶器官損害防治中，以西醫診斷為先，積極控制原發病的基礎上，結合中醫辨證論治，改善體質，未病先防，既病防變，更好的改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，延緩病情進展。望中西醫相互取長補短，繼承并開拓，結合現代藥理研究，更好服務于人類健康事業。