復方聚乙二醇電解質散腸道準備質量影響因素的研究進展

葛忠忠，李志婷，趙洋洋，武姣姣

(華北理工大學附屬醫院消化內科，河北 唐山)

0 引言

患者充分的腸道準備對于結腸鏡的診斷和治療十分重要。近年來，國內外許多文獻對腸道準備質量的影響因素進行分析，但尚沒有這方面的共識。研究顯示，復方聚乙二醇電解質散( polyethylene glycol PEG)作為容積性瀉劑，對腸道的吸收和分泌無明顯影響，不引起水和電解質紊亂，是目前國內外應用最為廣泛的一種腸道清潔劑[1]。為此，我們總結了服用PEG 腸道準備質量影響因素的相關研究，并展開綜述。

1 患者相關因素

1.1 患者基本情況：年齡、性別、BMI、文化程度等

多項研究均已證實高齡患者往往腸道準備效果差。Mahmood 等一個納入24 項隨機對照研究共有49868 名患者的薈萃分析表明，高齡是腸道準備差的危險因素之一(OR，-1.20：95%)[2]。Zhang YY 等一項對240 名60 歲以上患者的前瞻性觀察性研究表明，老年患者腸道準備不足的比例為34.6%，這一比例高于之前報道的腸道準備不足的比例，可能是因為該研究納入的研究對象均為高齡患者[3]。另一項研究得出相同結論，并表明這可能與高齡患者胃腸道蠕動功能減弱，對服藥說明理解能力差，合并基礎疾病多等有關[4]。

一些研究表明男性是腸道準備不足的因素之一，但目前仍存在一些爭議。一項薈萃分析表明男性與腸道準備不足有關[2]。Saltzman 等也認為男性預示著腸道準備質量不佳[1]。Yee R 等對2101 例行結腸鏡檢查的患者進行回顧性觀察研究發現，男性(OR，2.0：95% CI1.4-2.9，P=0.000)與腸道準備質量不佳有關[5]。這可能與男性患者健康觀念差，對腸道準備依從性差等有關。然而，Gandhi 等對67 項研究進行薈萃分析，表明性別并不是腸道準備差的危險因素，但該薈萃分析中不包括亞洲的相關研究[6]。因此性別對腸道準備效果的影響還需要更多研究證實。

Martel 等一項關于腸道準備質量影響因素的研究中表明BMI 與腸道準備不足有關[7]。Saltzman 等也得出相同的結論[1]。但Cheng 等對703 名接受結腸鏡檢查的患者進行前瞻性研究，認為BMI 與腸道準備質量無關，可能因為該研究腸道準備較充分，未能得出相同的結論[8]。

多項研究已證實腸道準備質量不高與教育水平低以及社會經濟能力較差有關。Fang 等對409 名患者的一項單中心前瞻性研究表明，受教育水平低(P=0.020)與腸道準備不足有關[9]。Martel 等也認為較低的收入和教育程度與腸道準備不足的發生率有關[7]，這可能是因為患者未能對腸道準備程序充分理解，對腸道準備不夠重視，未能嚴格按照醫師指示完成腸道準備。

一些研究也表明，患者的其他相關因素如吸煙、是否住院等可能與腸道準備不足有關。Fayad 等對2163 例患者進行的回顧性研究表明，吸煙(OR,1.28：95%C1,1.07-1.54)與腸道準備不足有關[10]。Mahmood 等一項納入24 項研究的薈萃分析表明住院狀態與腸道準備不足有關[2]。Garber 等一項納入8819 名患者的回顧性研究發現，腸道準備不足的發生與住院時間的增加有關[11]，這可能是因為住院患者病情復雜，精神心理壓力大等。

1.2 患者合并疾病

很多研究均已證實便秘與腸道準備不足有關，Cheng 等對1404 例結腸鏡檢查患者進行回歸分析發現，便秘(OR,1.60：95%CI,1.15-2.22) 是腸道準備不充分的影響因素[12]。Zhang,Fang 等其他研究，也均認為便秘會使腸道準備不足的風險增加[3,9]。

國內外已經有許多對基礎疾病與腸道準備差的關系進行的研究，如糖尿病、高血壓、腦卒中等。Govani 等對2401 例患者進行回顧性研究發現，糖尿病(OR,2.3：95%CI,1.6-3.2)與腸道準備不充分有關[13]。這可能是因為糖尿病患者腸道運動神經元受損進而使胃腸道蠕動功能下降。Fayad 等對2163例患者進行回顧性研究，多變量分析提示高血壓(OR，1.30：95%CI，1.07-1.57)，糖尿病(OR，1.38：95%CI，1.12-1.69)和腦卒中(OR，3.02：95%CI，1.22-7.49)均是腸道準備不充分的影響因素[10]。另外兩項薈萃分析也均得出相同結論[2,6]。這可能與腦卒中患者長期臥床，胃腸道蠕動延遲，便秘發生率高，以及患者服用可能影響胃腸道蠕動的藥物有關[5]。

另有研究表明，合并心血管疾病、肝硬化等患者存在腸道準備不充分的風險。Rotondano 等一項前瞻性多中心研究表明，心血管疾病會影響腸道準備的效果[14]。Mahmood 等一項薈萃分析發現肝硬化患者的腸道準備質量更差[2]，這可能與肝硬化患者腸道菌群失調，影響胃腸道運動與吸收功能有關。

1.3 服用藥物

研究顯示許多藥物的使用與腸道準備質量不佳有關，如阿片類藥物、三環類抗抑郁藥、鎮靜麻醉藥等。Yee 等對2101例患者進行回顧性研究發現，阿片類藥物(OR,2.3：95%CI,1.1-4.6)，鈣 通 阻 劑(OR,1.9：95%CI,1.1-3.3) 和 抗 抑 郁 藥(OR,1.7：95%CI,1.1-2.7)與腸道準備質量不佳有關[5]。Garber 等最近一項納入8819 名患者的回顧性研究發現，結腸鏡檢查之前三天內使用麻醉類藥物會影響腸道準備質量，并通過反證法避免這種情況，會使腸道準備不足率下降[11]。同時其他一些研究也均認為阿片類、抗抑郁藥、鎮靜麻醉藥等影響腸道準備質量[2,6,7,13]。此外還有研究指出降壓藥物的使用會影響腸道準備效果[10]。

1.4 腹盆腔手術史

腹部手術已經被證實與腸道準備質量不佳有關。Zhang等一項通過對240 名患者進行的回歸分析發現腹部手術史(OR,2.617：95%CI，1.324-5.174) 與腸道準備不足有關[3]。另外一些研究也均得出相同的結論[4,6]，這可能是因為行腹盆腔手術患者容易發生腸粘連，影響腸排空功能，降低了腸道準備功效。但Cheng 等一項針對703 名行腸道準備患者的前瞻性研究認為腹部手術不是腸道準備質量差的影響因素，可能與該研究腹部手術患者所占比例較小有關[8]。

1.5 患者依從性

依從性差的患者往往腸道準備質量不佳。Fang 等對409名結腸鏡檢查患者進行的一項單中心前瞻性研究表明，患者未按腸道準備要求完整服用清腸液(P＜0.001)，腸鏡檢查前24小時內高纖維素飲食(P＜0.001)，受教育水平低(P=0.020)等對治療依從性差的患者，預示著腸道準備不足[9]。患者依從性好壞直接影響腸道準備是否充足，因此對該類患者應通過加強教育等干預措施，提高腸道準備效果。

2 腸道準備過程

2.1 患者宣教

許多研究證實通過加強用藥前指導可提高腸道準備清潔程度。Walter 等最近一項前瞻性多中心研究表明通過電話或短信加強患者教育，對提高腸道準備清潔度有幫助，特別是對于老年患者[15]。Jeon 等一項前瞻性單盲隨機對照研究發現，通過智能手機教育視頻可以更好的提高腸道準備質量，尤其是在年齡較小的人群中[16]。故針對不同的患者可選擇不同的宣教方式對患者進行加強教育。

2.2 腸鏡檢查前飲食情況

近年來大量研究已證實腸鏡檢查前高纖維素飲食與腸道清潔程度差有關，Leszczynski 等一項前瞻性研究表明，在結腸鏡檢查前1 天避免高纖維素食物攝入如紅肉、家禽、蔬菜等有利于腸道準備更充分[17]。歐洲最新腸道準備指南，建議結腸鏡檢查前低纖維素飲食，包括一些新鮮去皮和去核的水果以及煮熟的蔬菜，牛奶，魚等[18]。一項對比腸鏡檢查前1 天給予預包裝和常規攝入飲食(均為低渣飲食)，結果預包裝飲食組更能縮短首次排便時間，提高腸道準備質量，因為預包裝飲食既能滿足患者的能量需求又能避免患者因食物攝入過量影響腸道排空速度[19]。所以筆者認為腸鏡檢查前不僅要關注飲食的種類還要注重飲食量。

2.3 復方聚乙二醇電解質散(PEG)服用方案

PEG 服用劑量與是否分次服用，已被國內外很多研究證實與腸道清潔程度有關。一項針對歐美人群的研究表明，使用4LPEG 方案腸道清潔度最高[20]。但Kang 等最近一項研究顯示，對低風險人群即不伴有高危風險因素(如高齡、肥胖、合并基礎疾病、服用抗抑郁藥物等)2LPEG 與4LPEG 方案腸道清潔能力相似而不良反應少，故對于此類患者推薦2LPEG方案行腸道準備[21]。

Wang 等分析了1602 例結腸鏡檢查患者顯示，分劑量組的腸道準備質量明顯改善[22]。最近一項包括17 個隨機對照試驗的薈萃分析表明，小劑量PEG+非PEG 方案分次服用與大劑量PEG 方案分次服用相比，腸道清潔度沒有顯著差異，并且患者耐受性、依從性更好[23]。總之，高容量PEG 有更好的腸道清潔效果，但患者耐受性較差，分劑量方案比單劑量方案效果更佳，故針對不同的人群，應選用不同的腸道準備方案。

一些研究認為服用瀉藥時間與腸道準備質量有關。一項研究對比早上組與前一天晚上組的腸道清潔程度發現，早晨組的腸道清潔度更佳[24]。另一項研究報道，與檢查當日晨或檢查前一晚單次服用全部清腸劑相比，患者腸鏡檢查前一晚和當日早上各服用一半瀉劑腸道準備效果更令人滿意且惡心、腹脹等不良反應減少[25]。而Avalos 等對15 項隨機對照試驗進行薈萃分析，當日晨服用瀉劑與腸鏡檢查前一晚及當日各服用一半瀉劑方案，患者的腸道準備質量無明顯差異，患者耐受性及腺瘤檢出率也相似，而當日服用瀉藥對患者睡眠影響更小，腹脹發生更少，但納入的試驗中多數患者腸鏡預約時間為下午[53]。綜上所述，為提高腸道準備質量可根據腸鏡檢查時間選擇不同的服用瀉劑時間，筆者認為對于下午行腸鏡檢查的患者可選擇當日服用瀉劑，對于上午行腸鏡檢查患者可選擇分次服用，當然需在考慮患者是否存在其他高危風險的基礎上。

2.4 開始服用PEG 至首次排便時間、大便次數、最后一次排便性狀

開始服用瀉劑至首次排便時間、腸道準備過程中的大便次數及末次排便性狀均能反應患者的腸道蠕動功能，預測腸道準備情況。Fang 等對409 名腸鏡檢查患者進行研究發現，腸鏡檢查前大便成形或帶渣和服藥后大便次數與腸道準備不足有關[9]。還有文獻對腸道準備影響因素進行多因素分析發現，PEG 攝入與首次排便之間的時間間隔(OR，1.025；CI，1.010-1.040：P=0.001)，末次糞便的性狀(OR，4.191 CI，1.529-1.148：P=0.005)均與腸道準備質量有關[3]。Kim 等認為服用PEG 到首次排便時間間隔(＜5 小時)，排便頻率(＞5 次)和腸鏡檢查前大便不含固體物質預示腸道準備質量可[27]。故對于提示腸道蠕動功能差，腸道清潔效果不佳的患者，可給予干預手段提高腸道清潔程度。

2.5 腸鏡檢查時間、末次服用PEG 到腸鏡檢查時間間隔

有很多文獻報道腸道準備質量與腸鏡檢查時間有關。最近一項回顧性研究表明在12 點以后進行結腸鏡檢查的患者腸道準備不足發生率高[11]，這可能與下午內鏡室醫師疲勞有關。而Abudeeb 等最近一項對736 例患者的回顧性觀察研究卻得出相反的結論，認為下午行腸鏡檢查的患者腸道準備質量更好[28]。Tariq 卻認為患者上午或下午行結腸鏡檢查腸道準備質量無差異，研究者認為可能與該研究為回顧性研究存在偏倚有關[29]。因此腸鏡檢查時間與腸道準備質量的關系尚未完全明確。

Cheng 等一項對703 名患者進行的前瞻性研究發現，服完PEG 至結腸鏡檢查之間的間隔與結腸準備不足有關[8]。Kim等研究報道，服完瀉劑到腸鏡檢查時間間隔小于5 小時，腸道準備質量較好，大于5 小時則右半結腸腸道清潔度欠佳[27]。而我國最新腸道準備指南建議在結腸鏡檢查前4-6 小時服用最后一次瀉劑[30]。末次服用PEG 至開始腸鏡檢査時間間隔過短或過長均會影響患者腸道清潔程度和耐受性，故應結合腸鏡預約時間嚴格控制該時間間隔。

2.6 預約等候時間

預約等候時間是指從預約結腸鏡檢查到實際腸鏡檢查的時間。Lee 等一項前瞻性隨機對照研究，將患者隨機分為預約等候時間＜2 周組和＞2 周組，通過波士頓腸道準備評分量表(BBPS)評估腸道準備質量，結果＜2 周組的BBPS 總得分為8.25±0.97，＞2 周組的BBPS 總得分為7.75±1.32(P=0.017)，預約等候時間短的患者腸道準備質量更高[31]因醫療單位的醫療資源水平不同，故患者預約等候時間也不同，對于預約等候時間長的患者可于腸道準備前對患者加強教育。

3 小結

腸道準備質量優劣對結腸鏡的診治至關重要，本文獻從患者相關因素和腸道準備過程對腸道準備效果的影響展開回顧，目的是通過對腸道準備質量影響因素的了解，提供更完善合理的腸道準備方案，預測腸道準備不足的可能性并及時采取一些干預措施措施，改善腸道清潔度降低不良反應發生率提高患者耐受性。