疏肝健脾法對青少年腹瀉型腸易激綜合征治療作用的臨床探究

孔琳，張魁星

(1.山東醫藥技師學院中藥系，山東 泰安；2.山東中醫藥大學智信學院，山東 濟南)

0 引言

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS) 是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變和( 或) 糞便性狀改變的功能性腸病，其中臨床上以腹瀉型腸易激綜合征(diarrheadominant irritable bowel syndrome，IBS-D) 最 為 常 見 約 占40%～45%，其中青少年占其中約36%。癥狀可持續存在或反復發作，患者生活質量下降，給患者帶來精神壓力和身心痛苦。IBS-D 的西醫治療比較單一，主要有止痛、止瀉或微生態制劑等措施，臨床運用可使部分患者癥狀緩解，但總體療效不甚滿意。筆者在 2018 年 9 月至2019 年 12 月，采用疏肝健脾法辨證治療青少年 IBS-D 共 32 例，療效較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018 年9 月至2019 年12 月，就診于我院校醫院門診的62 例IBS-D 患者，隨機分為治療組32 例和對照組30 例。治療組男14 例，女18 例；年齡13～18 歲，平均15.29 歲；病程6個月～5 年，平均12.33 個月。對照組男15 例，女15 例；年齡13～18 歲，平均14.98 歲；病程6 個月～4 年，平均13.45 個月。2 組病例性別、年齡、病程等一般基線資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫標準

參照Rome Ⅲ分類體系的IBS-D 診斷標準：反復發作的腹痛或腹部不適，最近3 個月內每月發作至少3d，伴有以下2項或2 項以上：①排便后癥狀改善；②發作時伴有排便頻率的改變；③發作時伴有排便性狀(外觀)的改變。

1.2.1.2 中醫標準

參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中泄瀉診斷標準：①大便次數增多，每日3 次以上，便質稀溏或呈水樣便，大便量增加；②癥狀持續1d 以上。

1.2.2 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在13～18 周歲之間；③大便常規、涂片找寄生蟲和隱血試驗均為陰性，且結腸鏡檢查未見異常。

1.2.3 排除標準

①患有潰瘍性結腸炎、多發性大腸息肉、腸道腫瘤等器質性腸病者；②患有慢性胰腺炎、糖尿病、結締組織病等可能引起腹痛、腹瀉癥狀的患者；③有膽囊切除史；④明確有奶制品等食物不耐受者；⑤診斷患有如功能性腹痛、功能性腹瀉等其他功能性胃腸疾病和腹瀉便秘交替型腸易激綜合征的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

1.3.1.1 治療組

采用疏肝健脾法自擬方中藥隨證加減。基本方：炒白術15g，白芍12g，山藥15g，柴胡9g，炒陳皮9g，防風6g，煨木香6g，枳殼9g，烏藥6g，茯苓15g，佛手9g，郁金9g，甘草6g。每日1 劑，煎汁200～250mL，分早晚2 次服用(溫服)，連服4 周。常用加減：兼脾胃虛弱，癥見進食不慎即發，伴面色萎黃，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈細弱者，加黨參15g，薏苡仁15g；若久泄不愈，兼見腹部冷痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷，舌淡而胖苔白滑，脈沉遲，兼脾腎陽虛者，加炮姜9g，吳茱萸3g；腹痛甚者加延胡索9g；情志抑郁者加合歡皮15g；夜寐差者加夜交藤9g，炒棗仁9g。4 周為1 個療程。

1.3.1.2 對照組

馬來酸曲美布汀片(生產廠家：開開援生制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000388，0.1g/片)口服，每次0.2g，1 日3 次。雙歧桿菌三聯活菌膠囊(生產廠家：上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字S10950032，210mg/粒)口服，每次420mg，1 日3 次，連服4 周。

1.3.2 觀察項目及方法

1.3.2.1 觀察項目

觀察治療前后主要癥狀(包括腹痛、腹脹、腹部不適、排便次數、大便性狀、粘液便等)的變化及發生不良反應情況。

1.3.2.2 觀察方法

癥狀分級評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定。①按患者對主要癥狀的腹痛、腹脹和腹部不適嚴重程度評價分為輕、中、重3 級，分別記1、2、3 分，無癥狀記0 分。癥狀分級評分標準，無癥狀：無腹痛、腹脹或腹部不適癥狀，大便軟而成形，且習慣性1～2 次/d，記0 分；輕度：腹痛、腹脹或腹部不適癥狀輕微，不影響工作和生活，可以忍受，記1 分；中度：腹痛、腹脹或腹部不適癥狀較重，已影響工作和生活，尚能忍受，記2 分；重度：腹痛、腹脹或腹部不適癥狀嚴重，妨礙工作和生活，難以忍受，記3 分。②腹瀉癥狀按腹瀉頻率與大便性狀分為輕、中、重3 級，分別記1、2、3 分。腹瀉癥狀分級評分標準，輕度：大便2～3 次/d，不成形、呈糊狀或稀水樣，或伴有黏液，記1 分；中度：大便4～5 次/d，不成形、呈糊狀或稀水樣，或伴有黏液，記2 分；重度：大便5 次/d，不成形、呈糊狀或稀水樣便，或伴有黏液，記3 分。

1.3.3 統計學處理方法

采用 SPSS 19.0 軟件包進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，所有數據差異確定P＜0.05 為有統計學意義。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定。根據治療前、后的癥狀積分(為各項癥狀積分之和)計算療效指數，療效指數=(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分 100%。臨床治愈：治療前的主要癥狀消失，療效指數95%；顯效：主要癥狀基本消失，大便近似成形，粘液明顯減少，75%療效指數 95%；有效：主要癥狀好轉，大便溏，粘液減少，大便常規基本正常，30%療效指數 75%；無效：臨床癥狀無改善，療效指數 30%。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組治愈率和有效率分別為 30.95%、88.09%，均分別高于對照組的 12.50%、67.50%，治療組與對照組治愈率和有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 不良反應

兩組所有病例在治療期間均未出現新增癥狀或與藥物相關的不良反應。

3 討論

IBS 是臨床較常見的一種功能性腸道疾病。我國一項按Rome Ⅱ標準的流行病學調查顯示社區人群患病率為5.7%，其中約22%曾因IBS 癥狀而就診。IBS 的病因和發病機制尚未十分清楚，發病與胃腸道動力異常、內臟敏感性增高、中樞神經系統感知異常、腦腸軸調節異常、腸道感染與炎癥反應及精神心理異常等多種因素有關。胡品津等研究報道，IBS有一個重要的特點是其致病和誘發均與情感因素密切相關，尤其是青少年處于身心發育的關鍵階段，學習壓力就業壓力等等會導致他們很多伴有嚴重的焦慮、抑郁、激動的心理變化，可導致腦腸軸調節異常，內臟敏感性增高，引起胃腸分泌和運動功能障礙。臨床癥狀有持續性或反復發作性的特點，IBS-D 是IBS 中最常見的一種類型。對IBS-D 西醫主要以止痛、止瀉或微生態制劑等對癥治療，伴有明顯精神癥狀者可用抗抑郁藥。雖然止痛、止瀉和抗抑郁類藥物可使部分患者癥狀緩解，但總體療效不滿意，且均有一定的毒副作用，不宜長期服用。而以阿洛司瓊為代表的5-HT3 受體拮抗劑在治療IBS-D 時可能引起嚴重的缺血性腸炎而被嚴格限制，僅用于常規治療無效的女性 IBS-D 患者。現行眾多方案都暴露了目前西醫治療 IBS-D 存在的不足。在人類與疾病抗爭的歷史里，先人通過長期的臨床實踐總結，創立了完整的中醫理論體系，總結出了許多有一定療效的基本方劑，如痛瀉要方隨癥化裁治療腹痛泄瀉等，在目前西醫治療本病還未能有安全、可靠的方法時，更突顯了中醫藥優勢。

中醫學無腹瀉型腸易激綜合征病名，依據其臨床表現可納入中醫學腹痛泄瀉等范疇。有文獻報道，IBS-D 的發病與肝、脾兩臟關系最為密切，肝脾相關證候約占80%。《景岳全書泄瀉》曰：凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然泄瀉之本，無不由脾胃。《醫方考》曰：瀉責之脾、痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，肝實脾虛，故令痛瀉，均闡明了本病病機關鍵為肝郁脾虛，病位主要在脾胃，與肝密切相關，即與情志關系密切，與現代醫學研究結果相一致。故治療以疏肝健脾法為主擬方。方中取白術健脾益氣補虛之功，為君藥；白芍平抑肝陽，養血柔肝，緩急止痛，為臣藥；陳皮、枳殼、柴胡、佛手、郁金、木香、烏藥等理氣類藥與白術、白芍、山藥同用，以疏肝解郁健脾，行氣止痛止瀉；防風散肝解郁，舒脾勝濕，共為佐藥；甘草補脾益氣，緩急止痛，緩和藥性，為使藥。諸藥配伍，補中寓疏，肝脾同治，共奏疏肝理氣，健脾益氣，止痛止瀉之功。

現代藥理學研究證實，小劑量白術對離體豚鼠回腸平滑肌收縮有輕度抑制效應，白芍中芍藥甙有較好的解痙作用，對大鼠胃腸平滑肌呈抑制作用，并有一定的鎮靜作用，能治療因痙攣引起的腹痛。本方中理氣類中藥，如白術、枳殼、柴胡、烏藥等對胃腸平滑肌有雙相調節作用，既能興奮胃腸平滑肌，又有抑制平滑肌和解痙作用；白術等中藥對腸道的雙向調節作用，是治療消化道功能紊亂的基礎；木香、延胡索、烏藥、佛手、甘草等能解痙止痛；防風能止瀉，并可提高疼痛閾值；陳皮有利于胃腸積氣的排出；郁金抗抑郁；白芍、茯苓、合歡皮鎮靜。諸藥合用可通過止痛、止瀉、鎮靜、抗抑郁等對癥治療，緩解臨床癥狀。有研究表明 IBS 患者中普遍存在小腸細菌過度生長，腸道菌群失調是 IBS 發病中的一個環節。而本方中枳殼、柴胡、防風、茯苓等中藥具有抑菌抗炎作用，這些中藥可能通過抑菌抗炎作用，改變了腸道菌群的生存環境和菌落種類，促使腸道菌群分布和菌落種類更趨合理化，更有利于腸道運動功能的恢復，值得進一步研究。

本研究對照組中馬來酸曲美布汀作為胃腸道功能調節藥物，在胃腸平滑肌運動亢進時，通過阻斷鈣離子內流和抑制乙酰膽堿釋放，以抑制平滑肌運動，微生態制劑雙歧桿菌三聯活菌可以調節腸道菌群和調整免疫功能等，從而緩解IBS-D 的腹痛、腹部不適、腹脹和腹瀉等癥狀。胃腸道功能調節劑和腸道微生態制劑對部分 IBS-D 患者療效確切，且口服簡便，由此在臨床中占有一定地位，仍為一線用藥，但總體療效有限，選用何種藥物治療，臨床不能拘泥。本研究結果對照顯示，中藥組臨床治愈率、有效率均高于馬來酸曲美布汀加雙歧桿菌三聯活菌組。分析原因，中醫依據中醫理論，能針對 IBS 病因復雜、癥狀多樣等特點進行辨證施治，遵循個體化治療，中藥隨癥化裁，多方位、多靶點作用于 IBS 的發病多個環節，促進胃腸道運動功能恢復和緩解臨床癥狀，從而提高了臨床療效。