單操作孔VATS 治療原發性縱隔腫瘤的體會

王慶淮，譚寧，蒙偉平，馮健，覃聰昕，簡文靖，蔡天嘉

(廣西醫科大學第八附屬醫院暨貴港市人民醫院胸心外科，廣西 貴港)

0 引言

PMT 是胸外科常見的一種疾病，其絕大部分患者是良性腫瘤，治療以手術為主的綜合治療，隨著技術的快速發展，目前應用VATS 手術治療越來越多，目前就應用SP-VATS 治療，取得了比較理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2015 年1 月 至2019 年11 月采取SP-VATS 手術方式治療PMT 共50 例，其中男32 例，女18 例，平均年齡(42.5±6.5)歲，體檢發現PMT 到入院時間2 小時～3 個月。主要的臨床癥狀：咳嗽、胸痛、呼吸困難、乏力等癥狀。病例納入標準：①CT 等影像學檢查診斷為PMT；②腫瘤偏向一側胸腔內，或原因不明的縱隔腫大淋巴結；③腫瘤直徑≤8cm；④具備手術治療指癥，無明顯手術禁忌證；⑤患者愿意接受手術治療，術后病理均為良性PMT。病例排除標準：①腫瘤廣泛侵及椎管內或其他器官；②巨大腫瘤直徑＞10cm 的實質性縱隔腫瘤；③有手術禁忌證；④合并嚴重感染；⑤合并肺結核、惡性腫瘤或胸腺瘤合并嚴重的重癥肌無力癥狀；⑥胸部第二次手術；⑦患者不同意手術治療。腫瘤直徑平均5.1cm(1.2～8.9)cm。

1.2 手術方法

根據患者CT 等相關的檢查，診斷PMT 明確，所有患者均采用雙腔氣管插管下全身麻醉，采取經左側或右側肋間胸腔入路，應用SP-VATS 手術治療。根據不同縱隔腫瘤的位置，選擇不同的手術切口，先選擇觀察孔，觀察孔盡可能根據腫瘤的位置選擇，一般在腋中線第4～8 肋間，探查腫瘤后，再選擇操作孔，一般多選擇在腋前線第3～4 肋間，應用吸引器、電凝鉤、超聲刀等器械，游離腫瘤的邊緣，并完整把腫瘤切除；若術中殘留部分的囊壁無法切除，盡可能應用超聲刀或電凝燒灼破壞殘存的囊壁，以便減少術后復發的機率，術后放置胸腔閉式引流管。

2 結果

2.1 手術切除率

采取經左側或右側肋間胸腔入路，應用SP-VATS 手術治療，本組病例手術切除率100%。

2.2 病理結果

50 例PMT 術后病理檢查結果，前縱隔腫瘤28 例：胸骨后甲狀腺腫2 例、胸腺瘤18 例、畸胎瘤6 例、皮樣囊腫2 例；中縱隔腫瘤14 例：心包囊腫4 例、支氣管囊腫4 例、縱隔淋巴結結核4 例、脂肪瘤2 例；后縱隔腫瘤8 例：神經源性腫瘤8 例。

2.3 手術并發癥

有4 例患者術后出現肺部感染，并發癥發生率8.0%(4/50)，經過積極對癥治療，治愈出院，隨訪2 月～3 年，均無嚴重并發癥發生、縱隔腫瘤復發情況。

3 討論

因為大血管、心臟等重要的臟器密集于縱隔區域處，所以縱隔的結構具有復雜性，并且縱隔的腫瘤來源亦具有多樣性特點，一般除了淋巴肉瘤以外，其余類型PMT 均應及時采取手術治療[1]。PMT 患者是以手術為主的治療，一直以來，最經典的手術方法是常規胸骨正中劈開或側開胸兩種方法，盡管這種手術方法具有切口長、暴露清晰、手術直觀等優點，但是在臨床實踐應用中，以及醫療技術的快速發展，目前其手術方式所暴露出的缺點亦是越來越明顯：切口比較大、典型的大切口，小手術，損傷大、術中出血多、以及術后發生相關的并發癥率高，術后恢復慢等缺點。

20 世紀90 年代Landreneau 首次成功應用VATS 把縱隔囊腫切除，VATS 技術在胸外科手術中開始被廣泛應用，VATS 具有創傷比較小、術后恢復快、疼痛輕、術后并發癥少、切口美觀、手術安全有效等優點[2]。VATS 手術減少了傳統開胸手術對胸骨破壞等比較大的創傷，使患者的痛苦明顯得到減輕，而且具有術后康復快、創面小而美容等優點，有助于患者的術后恢復[3]。我們已經發現與傳統開胸手術相比，電視胸腔鏡手術治療PMT 患者，可縮短手術時間、術后止痛時間和住院時間，減少術中出血量、術后引流量較少(P＜0.05)提高治療滿意度，值得推廣[4]。傳統的VATS 手術治療，一般選用3～4 個小切口手術操作，是經典的胸腔鏡手術治療方式，但是隨著醫學技術的快速發展，以及結合臨床的研究，發現其切口過多，尤其是多了一個胸背部的副操作孔，其位于肩胛骨下線第6～7 肋骨之間的副操作孔，該部位肌肉層次比較多、血管、神經非常豐富，肋間比較狹窄，常因為進進出出的器械操作，造成傷口愈合慢，出現術后疼痛時間比較長等不足之處。常規三孔式全胸腔鏡手術方式自20 世紀90 年代起在臨床逐漸得到廣泛推廣應用，但是也存在明顯局限性，應當積極尋求更為安全有效的治療方案，而單操作孔全胸腔鏡手術方式治療縱隔腫瘤患者可減輕手術創傷和術后疼痛程度，減少術中失血量，從而促進術后快速恢復，降低并發癥發生率，療效確切，應用前景良好[5]。

20 世紀末，電視胸腔鏡技術在胸外科發展迅速，已逐漸取代了傳統開胸手術。起初是通過胸腔鏡的輔助行小切口手術，后來是在胸腔鏡下手術，現在切口從多孔慢慢減少至3 孔，除觀察孔外，還有主操作孔、副操作孔，其可以通過多個角度來游離腫瘤組織，術后并發癥的發生率雖然少于胸腔鏡輔助小切口手術，但其位于腋后線的副操作孔容易損傷神經和肌肉，且腋后線的血管豐富，穿刺容易出血，且不容易止血[6]。在單操作孔手術治療中，其腋前線主要是肋間肌，肌肉層比較少，一般切口長度只需要3～4cm，術中出血少、止血容易，術后傷口快速康復，減少了肩胛骨下的手術切口，明顯減少了損傷的程度，明顯縮短了手術切口的操作、止血的時間，術后患者疼痛程度明顯減輕，從而達到真正“微創術”的臨床治療效果[7]。

微創技術是現代胸腔鏡外科技術的體現，隨著現代胸腔鏡的外科技術逐步的成熟，外科手術開始進入微創外科時代，現不僅減少手術創傷和手術風險，而且使患者獲得了更好的治療效果，其具有創傷小、術后恢復快、住院時間短等手術的優點，越來越多的患者選擇了胸腔鏡手術[8]。隨著微創技術的不斷發展，胸腔鏡微創治療PMT 已逐漸應用于臨床，且具有創傷小、并發癥少和術后恢復快等優勢[9]。本研究旨在對單操作孔胸腔鏡手術(SP-VATS)切除縱隔腫瘤的臨床效果進行分析，并與三孔法胸腔鏡手術(MP-VATS)各項圍術期指標進行比較，結果顯示，SP-VATS 手術時間、術中出血量、鎮痛時間、疼痛指數評分、住院天數均少于 MP-VATS，而并發癥及復發率均無明顯差異，體現了單操作孔的優勢，但其療效并未受到影響，并發癥的發生情況無明顯差異[10]。單孔VATS 操作創傷比較小，而雙孔VATS 操作不僅僅是增加一個副孔而以，雖然減少操作的難度，但是由于背部肌肉層次多、血供比較豐富，并且胸壁肋間比較隙窄，容易損傷肋間的神經、不易止血，而術后的疼痛多數是背部的切口導致，出現感覺異常、輕度運動障礙，不利于術后的恢復[11]。與全VATS 手術組相比，單操作孔VATS 手術的胸腔引流時間、住院時間相對較短，而應用數字評分法(NRS)發現患者術后疼痛評分明顯較全VATS 組低，證明了單操作孔VATS 手術創傷小[12]。

單操作孔VATS 縱膈腫瘤切除術的切口直徑、手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥等指標明顯優于對照組，并且術后應激反應得到很大程度的改善作用，明顯提高患者的恢復速率[13]。我們研究結果發現觀察組手術時間、術中失血量、住院時間、并發癥發生率均低于對照組(P＜0.05)；而兩組復發率比較無顯著性差異(P＞0.05)，進一步說明了單操作孔全胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤療效是可靠的，減少并發癥發生的風險，預后良好[14]。VATS 是胸外科領域的新的手術方法，其并發癥盡管發生率不高，但是在臨床上應用時仍應重視其可能發生的嚴重并發癥[15]。

VATS 鏡頭具有放大的功能，術中視野清晰，提高了對腫瘤以及周邊的組織解剖的掌握，提高了精準的操作性，避免了盲目操作，手術操作是安全可靠、有效。因為在2～4cm2的空間操作，所以要求團隊能夠默契配合、并對縱隔的局部解剖結構情況牢固的掌握，積極積累經驗，循序漸進的學習。根據我們對50 例單操作孔VATS 手術治療良性PMT 的研究結果證明，其具有切口長度短、術中出血少、術后疼痛程度明顯減輕，并發癥明顯減少，在選擇合適的病例進行SP-VATS 縱隔腫瘤切除術是安全、可行、有效的，符合微創外科治療趨勢，值得臨床推廣應用。