鐘森教授治療乙肝肝硬化的臨床經驗總結

魏孟亞，陳俊敏，鐘森

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

0 引言

乙肝肝硬化是由乙型肝炎病毒感染引起的一種慢性肝病，以肝細胞廣泛變性壞死，纖維組織彌漫性增生，再生結節形成導致的肝小葉結構破壞和假小葉形成為病理表現，以肝臟逐漸變形、變硬為特征。臨床表現以肝功能受損和門脈高壓為主，且伴有多系統受累，晚期常出現消化道出血、肝性腦病、感染等多種并發癥，臨床將其分為代償期和失代償期。代償期屬中醫“積聚”的范疇，失代償期根據其臨床表現的不同，將其命名為“臌脹”、“黃疸”、等。

鐘教授認為乙肝肝硬化的病因病機與“伏氣學說”有關。伏氣學說是溫病學的重要基礎理論，在傳統溫病學中，將溫病分為伏邪、新感兩大類，伏邪又分為春溫和伏暑。肝在四時為春，肝硬化多在春季反復或加重，故肝硬化當屬于春溫的范疇[1]。人體在感染乙型肝炎病毒(HBV)后，病毒一方面入侵肝臟直接打擊肝臟功能；另一方面激發的人體的自身免疫系統對被病毒侵占的肝臟進行間接打擊，造成肝功能的再次破壞，即免疫應答，且HBV 對肝臟功能的影響以間接打擊為主。HBV 病毒侵入人體后并不是馬上發病，而是潛伏起來，當人體由于各種內外因素引起免疫力下降時，HBV 病毒將擺脫人體自身免疫系統對它的控制，從而攻擊肝臟引起肝炎，反復多次的炎癥使肝臟結構發生改變，長此以往造成了不可逆的肝臟破壞，從而形成肝硬化。正如《素問遺篇刺法論》和《素問評熱論》說所“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。邪氣侵犯人體，人體正氣足，邪氣伏藏于體內，隱而不發；當人體正氣漸虛，無力抗邪時發病，常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發，可見緩緩發之或反復發作[2]，故多見乙肝患者發病隱匿、發病之初多無明顯癥狀、或反反復復延纏綿難愈。伏氣學說認為正虛邪盛是邪伏于內的根本原因。《三時伏氣外感篇》中說“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內伏，藏入少陰，入春發于少陽，以春木內應肝膽也。”故見肝病患者逢春發病或加重，發病之初多見里證，常表現為少陽膽府熱郁，多見脅肋部脹痛不適，口干、口苦，腹脹、不欲飲食等。《醫門法律脹病論》講：“凡有積塊、痞結，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕”，邪氣侵犯人體日久，導致肝臟形態的改變，嚴重影響肝臟的功能。肝硬化后期肝臟形態的改變是該病的根本，并出現相應的腹脹、腹水等癥狀。

鐘森教授指出由邪氣內伏引起的乙肝肝硬化，治病應標本同治，首先應透邪。伏氣溫病最初可有表證，但其特點是里熱先勝，發病之初人體正氣不虛，治療可直接以透邪外出，清泄里熱為主。《素問玉版論要篇》所言“凡病溫者，其陰氣先虛可知。使或虛而未至于甚，則養陰透邪，治之如法，尤可挽回”。故見邪伏日久，則里熱灼傷津液，勢必會造成陰液的虧損，故后期應以扶正補虛為主，從而使正氣托邪外出。乙肝肝硬化是慢性肝病發展的一個終末階段，臨床表現重、并發癥多，鐘森教授認為“道法自然，天人合一”，人與自然界之間密切相關，人是一個有機的整體，治療乙肝肝硬化，除了透邪抗病毒外，還應宜順應四時，調理五臟，減輕臨床癥狀，提高患者生活質量。生物在一年春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒的氣候變化規律的影響下，出現了春生、夏長、長夏化、秋收、冬藏等相應的適應性變化。春夏季節，陽氣發泄，氣血容易趨向走于人體表面；秋冬季節，陽氣收斂，氣血趨向行于人體內里。故《素問四氣調神大論篇》中言“春夏養陽，秋冬養陰”，調理臟腑應順四時之規律，春夏助以宣發、秋冬輔其收藏。五行學說將人體五臟分別歸屬五行，每一臟與其他五臟都有內在的生理病理聯系[3]，肝屬木，木生火，水生木，木克土，金克木；木盛，則土虛木乘，木亢侮金，木虛，則母病及子、子病及母，火臟、水臟亦受累。則肝盛，則脾虛、肺虛；肝虛，則腎水虛、心火虛。故對于乙肝肝硬化這種復雜疾病，一臟病而五臟俱病，應理清五臟之間的關系，除了調理肝臟之外，其余四臟也應一同調理，應以理肝為主，五臟同調。

1 在藥物選用治療上鐘森教授也有自己的見解

1.1 多種藥物配伍使用

乙肝肝硬化是慢性肝病的終末階段，單一或少量藥物的使用，不能滿足其臨床療效，多種藥物配伍使用，可以增強藥物的作用，提高臨床療效，控制藥物的毒副作用，保證用藥安全，且現代研究顯示中藥排列組合對抗乙肝病毒耐藥性有較明顯療效[4]。藥效相似的藥物配合使用，可以發揮藥物的協同作用，產生新的臨床功效，更適用于復雜病情[5]，例如治療治療肝硬化腹水，可同時加入豬苓、茯苓、砂仁、厚樸、澤瀉、車前子等藥物，多種藥物配合從不同途徑以達利水效果。治療患者某些伴隨癥狀時，可以加用療效明確的經方的配合使用，以保證中藥療效，例如治療肝硬化腹水可以加用經方五皮飲來行氣化濕，利水消腫。如若方劑，藥物種類多，藥量多，可根據患者病情，調整服藥劑量，多日一劑，隔日一劑或運用現代藥物萃取技術減輕患者服藥熬藥困難，對于乙肝肝硬化切不可一味追求藥物的少而精。

1.2 重視藥物性能的應用

中藥以自身四氣的偏頗來糾正過人體陰陽的失調，以五味、歸經、升降浮沉的不同來決定作用趨向、作用部位及作用特點。中藥是中醫治療疾病的一把利劍，熟練掌握運用中藥的性能對中醫來說是必不可少的。植物藥物的根、莖、花、葉、果實等不同部位入藥，藥物的作用趨向、升降浮沉性能也不同[6]，多部位藥物同用，多種藥物性能共同起效，可使藥物在人體內形成藥草作用趨勢的閉環，從而達到整體療效，增加藥物效果。如治療肝硬化晚期患者伴見咳嗽、痰多，可以在方劑中同用白茅根、側柏葉、菊花、葶藶子等以增強療效。

1.3 重視現代醫療技術及研究應用

重視實驗室檢驗及影像學檢查結果，它不僅可以幫助醫生明確診斷，降低誤診率，也是療效評估的一項重要依據。重視中藥的現代化學及藥理學研究，及時更新中藥藥理學知識，并學會將之運用于臨床，提高中藥療效。例如治療病毒性肝病，中藥中可加用金銀花、廣藿香、黃芩、連翹、厚樸、柴胡、蒲公英、板藍根、銀柴胡、魚腥草[7]等藥理學研究有明確抗病毒療效的藥物；治療肝硬化、肝CA？可根據病情可加入人參、黃芪、半枝蓮、白花蛇舌草[8]等有抗腫瘤療效的藥物。中藥的熬藥困難和味道差一直是病人醫從性差的一大原因，重視、運用現代藥物萃取技術，改善中藥口感、消除熬藥難的問題、降低患者經濟壓力。

1.4 同一藥物連續長期使用會出現藥效逐漸減弱的現象即耐藥性，需要加大劑量才能產生相同藥效[9]，且多數藥物需要在肝臟內完成代謝[10]，故可根據患者病情使患者長期服用藥物的后短時間的停藥，使體內累積的藥物完全代謝，而再次開始服用藥物，以提高藥物療效、減輕肝臟負擔。

乙肝肝硬化是由于邪氣內伏人體，反復犯于肝臟，使肝臟功能及形態發生改變，治療肝硬化除了透邪外出以外，還應考慮本病對其他臟腑的影響，要順應四時、五行變化規律，五臟同調，以減輕臨床癥狀，提高患者生活質量，達到整體治療的目的。