《瘍科心得集》對膿癥認識及和營法運用的探討*

諶癸酉,梁宏濤,王若琳,姚一博,王 琛,陸金根

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海 200032)

“膿”是外科疾病最常見的癥候之一。為更好地了解膿的成因、辨別及處理，學習古人經驗是不可或缺的途徑之一，清代高錦庭以外科馳名于江浙，其“外瘍實從內出論”的學術思想被廣為推崇[1]。其著作《瘍科心得集》作為中醫外科三大流派之一的心得派代表作，對膿有很多治療經驗闡述，以《黃帝內經》作為其認識疾病、治療疾病的指導思想[2]，同時受溫病學說的影響，該書提出“按部求因”的辨證方法，對瘍疾成因進行歸納，同時也引入“衛氣營血”理論治療疾病，拓展內經對“營”的認識，將外科疾病內治法提升到一個新的高度，豐富了外科疾病的處理方法，臨床廣泛應用“和營”之法，每獲良效。并通過“兩證互相發明”的編寫體例，兩兩對比，讓辨證論治的精髓更顯而易見，更易于讓人理解[3-4]。“膿”在《瘍科心得集》[5]中出現了301次，其中包含有“膿”的篇目有83篇，膿可見于“癰”、“疽”、“疔”、“癤”、“發”、“瘡”、“瘟”、“丹”、“毒”、“風”、“漏”、“淵”、“痔”、“衄”、“疳”、“宣”、“菌”、“痰”、“瘰疬”、“癭瘤”、“失營”、“痿”、“癖”、“痰”、“巖”、“脫肛”、“偷糞鼠”、“痘”、“大麻瘋”等疾病。現就《瘍科心得集》中關于膿的病因病機、辨膿，以及膿的處理原則進行梳理，以期能為臨床工作提供指導。

1 膿形成的病因病機

高氏認為膿形成的總病因病機是“營氣不從”，并對膿形成的病因病機方法論進行了擴充和闡釋：發微三焦辨證，獨創“按部求因”闡釋膿在不同部位其病因各異；援引“伏邪理論”闡釋膿特定時期的成因；尋根“經絡辨證”闡釋膿在特定經絡所屬的病因。此外謹守“外瘍內出”，認為臟腑功能失調亦致氣血相搏而成膿。

1.1 營氣不從 膿的成因散見于《瘍科心得集》總論和癰瘍等疾病的論述中。瘍證總論中用營衛氣血理論闡述膿的形成機理。“發于臟者為內因……氣郁而成……若發于腑，即為外因，其源不一……皆作癰作膿，總由營氣不從之所致也”。后世醫家在談及膿發病機制時也對“營氣不從”理論推崇之至。顧氏外科顧伯華先賢[6]認為“營氣不從”是中醫外科總的發病機制之一，認為“氣滯血瘀”是急腹癥和部分皮膚病的病理基礎，提出“和營活血”是急腹癥、皮膚病的主要治療方法，運用“調和氣血”的方法使血脈調和流暢，達到“腫消痛止”的目的。

1.2 按部求因 高氏運用三焦辨證理論獨創“按部求因”，分析瘡瘍成因。“蓋以瘍科之證，在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發于中也。其間即有互變，十證中不過一二”。現代臨床中孫文等[7]在帶狀皰疹疾病認識中把中醫“部位辨證”與西醫神經分布結合起來指導治療，取得了良好的療效。

1.3 伏邪理論 高氏運用溫病學思想中的“伏邪理論”解釋膿的成因，“亦有暑邪內伏，遇秋而發者……其在肌絡則為流注、腿癰等證，是名陽挾陰，用藥則以解散和營通絡；即不散而成膿……又有正虧邪伏深入，交寒露霜降而發者……在外發癰瘍，則為正虛邪實，陰中挾陽；成膿潰后，雖與性命無妨，然收功延日，不能速愈”。靳宏光等[8]運用“伏邪理論”治療頸動脈粥樣斑塊有顯著療效，且安全性高。賈海忠教授[9]運用“伏邪理論”解釋單純皰疹、口周皰疹的成因，高泓等[10]運用“伏邪理論”論述闡釋糖尿病大血管病變代謝記憶現象。張宏賢等[11]整理了崔霞教授從伏邪理論辨治小兒慢性扁桃體炎取得良好療效的驗案。這些都是后世醫家對伏邪理論的有效應用。

1.4 經絡辨證 高氏從經絡辨證闡述了癰膿的成因。瘍科調治心法略義：“諸經惟少陽厥陰二經生癰疽，惟少陽陽明二經生瘰疬，蓋由多氣少血之故耳。”辨大腿癰、陰包毒論中描述陰包毒：“足厥陰肝經風熱之毒，兼挾濕濁而成。”高氏認為足少陰腎經屬于陰經，三陰經中氣血較多氣多血之三陽經相對不足，易于出現虛癥，陰證，膿多以清稀為主。例言：“及陰證之腎俞虛痰、陰寒附骨，膿出清稀”。

陸婷婷等[12]運用“經絡辨證”理論論治帶狀皰疹，認為：頭面部帶狀皰疹多沿足陽明胃經分布；胸腹、腰部帶狀皰疹多沿足少陽膽經、足厥陰肝經分布；股部、會陰部帶狀皰疹多沿足太陰脾經分布；上肢部帶狀皰疹多沿手少陰心經分布。根據發病部位予以辨證辨經結合處以治療,收到良好的治療效果。陸德銘等[6]醫家用經絡歸屬解釋內外臁瘡收口時間差異，并提出了“纏縛療法”以縮短收口時間。

1.5 外瘍內出 高氏在“辨諸瘡總論”篇中闡述臟腑功能失調也可導致膿的形成。“夫惡瘡，諸痛癢瘡，皆屬于心；諸濕腫滿，皆屬于脾。心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣”。后世醫家陸德銘[6]闡述了痤瘡可由腸胃濕熱熏蒸誘發，腎陰虛火致慢性喉痹等觀點。體現了對高氏“外瘍實從內出”之論的認可。

2 辨 膿

2.1 辨陰陽 從局部瘡瘍的形態來辨膿的陰陽。“若或麻或癢，黑陷不痛，二十一日之內不潰膿者，屬陰敗之證”。從發病臟腑經絡預判膿的陰陽。發于五臟陰經中則膿質清晰，屬陰，發于六腑陽經中則濃稠，屬陽。“發于臟者，其色白，其形平塌，膿水清稀，或致臭敗，神色痿憊，陰也；發于腑者，其色紅而形高腫，膿水稠黏，神清氣朗，陽也”。

2.2 辨氣血 以證的順逆來判斷氣血虛實，“倘未潰而現不足之脈，火毒陷而元氣虛也；已潰而現有余之脈，火毒盛而元氣滯也”。根據局部癥狀判斷氣血，辨膝蓋癰疵疽論“膝蓋癰……色紅焮腫疼痛……為氣血實。疵疽亦生在膝蓋……其色不變……屬寒凝濕滯，為氣血虛”。

2.3 辨虛實 根據膿色可辨虛實，一般認為色白為虛，黃稠為實，但亦有例外，如流注腿癰：“其熱無汗，既能成膿，其色雖白，不可以作陰證虛證。”認為白色也可為實。此外，可以根據局部癥狀判斷膿的虛實，“腫起堅硬膿稠者，為實；腫平軟漫膿稀者，為虛”。

2.4 辨有無 高氏在其所著述的書中論述了通過對瘡形和局部色澤的觀察辨膿的有無。“如甲面透黃，即系內膿已成”。其次可通過用手按壓局部，根據有無應指感來辨別有無成膿。“凡刺癰腫，須認有膿無膿，用手按之，手起而即復者有膿，手起而不即復者無膿(此所謂引手)”。

2.5 辨深淺 高氏在書中介紹了通過用手指按壓局部皮膚，以患者反饋的疼痛程度來辨別膿的深淺。“重按乃痛，膿之深也；輕按即痛，膿之淺也；按之不甚痛者，未成膿也”。

2.6 辨形質色澤 《瘍科心得集》中通過經絡對比闡述膿的形質。“腎經濕熱……膿清淡白，或脾經濕勝內生之，但頂含稠濃”、“足少陰腎經屬于陰經……膿多以清稀為主”。

2.7 辨氣味 高氏對不同疾病癥狀膿的氣味予以了描述，提示辨膿的氣味對認識疾病有一定的臨床意義。“或致臭敗，神色痿憊，陰也”；“膿水臭穢，七惡也”；“膿潰腫消，色鮮不臭，四善也”。

2.8 辨預后 根據經絡所屬予以預判膿的預后。“督脈起于尾閭穴，貫脊而上……易于高腫潰膿，太陽膀胱主司寒水……瘡多平塌，根腳走散……難以成膿，難潰難斂，此不易治之證”。辨膿質以判斷預后。“膿稠者，易愈……膿水清晰……死，凡此皆屬虛耳”、“若膿出稠厚，而內腐易脫者易愈”都是該書對其預后的經驗闡述。

3 膿的處理

3.1 內治特色 《瘍科心得集》在膿的內服藥物治療方面提出依據衛氣營血階段用藥的治療思路。其治療特色在于：參考溫病衛氣營血的階段進行治療，在臨證中善用和營之法。

3.1.1 根據衛氣營血的階段闡述藥物治療：在成膿的初起階段，參以衛表之象，則當“疏散涼解”、“表散透邪”；當膿的成熟前期，正盛邪實，可處以“清火徹熱”、“清熱解毒”及“通腹泄熱”；當現營血階段之熱毒熾盛，直須“清涼氣血”、“涼血解毒”；待膿出潰后如久病及虛，又當“扶脾養陰”及“補腎水、生脾血”；然謹通補相參，以防妄補呆膩，即“穿潰后不可驟投補托，止宜扶胃和營”。

3.1.2 和營法的具體運用：高氏認為瘡瘍之病總由“營氣不從”，并提出“和營”宗法。“和營”一詞在書中共出現21次。高氏在“和營”的治法主線基礎上結合經絡辨證、藏象五行乘侮、伏邪理論、臟腑辨證、膿所處的階段及病變部位的寒熱溫涼等理論提出相應的治療原則。根據經絡辨證提出“和營通絡”的治療原則。高氏在辨夾癰米疽論章節中論述“三、四日即頭痛寒熱者，此足少陽膽、手厥陰心包絡、手少陰心三經，外感風熱而發，首宜疏風散邪，兼和營通絡，則邪熱退而腫消矣”。根據藏象五行乘侮理論提出“和營通絡、調養氣血”的治療原則。辨捧心癰肚痰論：“捧心癰，生于人字骨下低陷中，腫堅色白……治法宜和營通絡，調養氣血，使之漸漸內消”。在書中高氏重視氣血的調養，并把調養氣血貫穿于膿的階段始終。根據伏邪理論提出“解散和營”的治療原則。申明外瘍實從內出論：“亦有暑邪內伏，遇秋而發者……是名陽挾陰，用藥則以解散和營通絡”。根據臟腑辨證提出“扶胃和營”、“和營扶脾”的治療原則。辨鸕鶿瘟(俗名土婆風)耳根癰異證同治論章節中“其時用藥，須扶胃和營，不可亂投補托”；辨發頤豌豆瘡論章節中“如寒熱不止，患上紅腫光亮而耎者，勢均力敵必成膿，穿潰后不可驟投補托，止宜扶胃和營”。這些都是對“扶胃和營”原則的體現和實際運用的成功案例。高氏在瘍科調治心法略義章節中論述了“和營扶脾”的應用：“凡治癰疽，初覺則宣熱拔毒，既覺則排膿定痛。初腫毒成未破，一毫熱藥不敢投，先須透散；若已破潰，臟腑既虧，飲食少進，一毫冷藥吃不得，須用和營扶脾。此固昔人治癰疽發背之法，無過于此”。根據膿的所處階段提出“發表和營”、“和營軟堅”、“化毒和營”的分段處理原則。在有表邪階段予以發表和營。辨流注腿癰陰陽虛實異證同論治：“陽證流注腿癰，必欲辨明風寒暑熱，客于何部經絡，總以發表和營”。在發病部位久尚未成膿的堅硬未熟階段予以和營軟堅。辨失營馬刀生死不同論：“馬刀由肝膽二經郁逆氣火所結……治之以疏肝散邪、和營軟堅，則可于半載一年之內而獲全愈”。在處于痰熱明顯，膿出散漫不暢階段予以化毒和營。辨臂癰魚肚發論：“夫臂肘之上，接骨之下，內連大小筋脈，此處發癰癤……宜加緩慢筋脈之藥，此治法之大較也。至其散邪清熱、化毒和營，則與諸癰疽同治”。根據病變部位寒熱溫涼性質分別提出“溫散和營”、“清熱和營”和“涼血和營”的治療原則。辨臀癰騎馬癰論：“漫腫色白，脈虛弱者，此寒濕凝滯，氣血兩虛，宜溫散和營通絡，桂枝和營湯主之”。辨頸癰鎖喉癰論：“初起頭痛，身發寒熱，頸項強痛，漸漸腫赤，投以疏解散邪，勢輕者即能消散；若四、五日后，寒熱不解，便欲成膿，當清熱和營，出膿后扶胃和營，大約半月收功”。濕熱下注所致血熱為主者“涼血和營”，辨魚肚毒腓腨疽黃鰍癰論：“魚肚毒，生于小腿肚上，屬足少陰與足太陽二經……宜服清利濕熱、涼血和營之劑”。

3.2 膿的手術時機及方法選擇 高氏認為“膿成”即有手術的指征。“如膿成，急以針刺之”、“如過五、六日后，皮色焮紅漫腫者，即成膿矣，宜刺之”、“頂尖高突，按之引手，內有膿也，刺之即瘥”、“若在臍旁出頭者，即以臥針刺之”、“成膿后，即宜刺破，勿使毒氣蔓延，致久難收口”。高氏強調把握手術時機，以免延誤病情。同時對手術切口的選擇予以闡述。瘍科調治心法略義：“凡刺癰腫，須認有膿無膿……至于用刀手法，刀口勿嫌闊大，取膿易盡而已。如開魚口、便毒、背疽、臍癰、腹癰、瘰疬，宜淺開之；若臂癰、胯疽，肉厚等處，宜深開之，使流出膿，以泄內毒，不可不知也。……是為急切工夫”。

綜上所述，高氏從“營氣不從”、“按部求因”、“伏邪理論”、“經絡辨證”、“外瘍內出”等方面分析膿的成因；從“陰陽”、“氣血”、“虛實”、“有無”、“深淺”、“形質色澤”、“氣味”、“預后”等方面介紹辨膿的經驗；對于膿的處理，他內治參照溫病衛氣營血的階段進行治療，在臨證中善用和營之法；外治注重把握膿的手術時機及方法選擇。通過梳理高氏《瘍科心得集》關于膿的認識，為我們對外科瘡瘍類疾病的診治提供了有力的指導。特別近年來抗生素濫用，耐藥率上升趨勢宏觀上已升級為全球問題[13-14]，微觀上也成為難愈性創面成因之一[15]，對瘡瘍類感染性疾病的病程及治療都有所影響，并帶來諸多不良反應，一定程度影響疾病的治愈。我們國家現也積極加入到抗生素的全球管理[16]，這也給我們的中醫藥服務提供了更廣闊的發揮空間[17-18]。如何發揮中醫藥的優勢提升療效，減少抗生素的使用，應對抗生素所致的不良后果[19-21]。如何為該類患者建立一套可行的中醫綜合或中西醫結合治療方案[22-24]這需要我們進一步挖掘中醫經典理論，探索疾病的病因病機并進行大樣本規范化的臨床研究。