醫養結合機構養老的困境與對策

劉 卿，郭 麗

（菏澤家政職業學院，山東 單縣 274300）

我國面臨的人口老齡化問題[1]日益嚴峻，尤其隨著人均壽命的普遍延長及醫療水平的不斷提高，促使重度老齡化的趨勢也隨著日益明顯。另外，我國目前獨生子女家庭已經超過了兩億，隨之也出現了越來越多的“421家庭”，即一個家庭中有四個老人、一對夫婦、一個孩子。而由于家庭規模變小，年輕夫婦需承擔更重的養老負擔，為此傳統的家庭養老模式則面臨著巨大的挑戰，該模式已逐漸不能滿足時代發展的要求。雖然人均壽命延長，但大多數的老年人都存在輕重不同的健康問題[2]，尤其是65歲及以上的老年人很多都患有多種不同的慢性病。根據中國老年社會追蹤調查的結果顯示，目前我國75．23%的老年人患有慢性呼吸系統疾病、冠心病、消化道系統疾病等多種慢性病。因此，家庭小規模化、慢性病化和老齡化使越來越多的老年人選擇機構養老，同時隨著經濟的發展及認識水平的提高，他們越來越需要高水平的醫養照護。

1 醫養結合機構養老的發展現狀

1.1 醫養結合機構養老內涵

醫養結合[3]即將養老及醫療結合在一起，進而實現養老資源和醫療資源的優化配置，使社會資源的利用達到最大化。其實，所謂“醫”主要是指康復醫療保健服務等，而“養”主要是指精神慰藉服務、文化娛樂、日常生活照護等。機構養老就是指老年人集中在養老機構中進行養老的模式。而養老機構既可以為老年人提供生活照護，也可以為老年人進行精神慰藉及文化娛樂。目前在我國常見的養老機構主要包括老年護理中心、老年福利院、社區養老院等。醫養結合機構養老[4-5]融入了機構養老和醫養結合的概念，主要是指由擁有專業護理、醫療資質的醫療養老結合機構為老年人提供日常生活及醫療照護服務。醫養結合機構養老不但擁有醫院護理的特點，而且兼有傳統機構養老的優勢，能夠保證老人在一個固定的養老機構內可以同時享受到智慧養老、老年教育、康復理療、生活照料及臨終關懷等多重一體化的養老服務。

1.2 醫養結合機構養老模式

目前我國常見的醫養結合機構養老模式有3種類型：第一種是“養中有醫”型，主要是指養老機構根據自身能力和服務需求在其內部設立醫務室、護理站、衛生室（所）、診所等醫療機構，從而保證了老人對醫療與養老的需求，但養老機構內部設立醫療機構需經行政審批，在2017年11月15日，為了鼓勵此類機構的發展，國家衛計委下達了取消行政審批，直接實行備案制管理。目前我國已有許多在內部設立了醫療機構的養老機構，比如北京市第一社會福利院、青島福山老年公寓等。第二種是“醫中有養”型，主要是指對城市中過多的醫療機構進行資源整合，使其通過設立病區和養老床位等方式，轉型為醫養結合機構或者是老年護理院。如河北醫科大學第二醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院等就是在內部設置養老機構的醫療機構。第三種就是“醫養并重”型[6]，是指養老機構和醫療機構達成協議，形成共識來共同實現醫養結合。當老人得病時，即可通過綠色通道，及時轉運到合作醫療機構中進行治療。在老人病情穩定或痊愈后，再回到原來的養老機構進行后續照護。如廣東省第二人民醫院與廣州越秀銀幸頤園的合作、中南大學湘雅三醫院與湖南康乃馨養老機構的合作、北京康泰醫院與頤樂之家敬老院的合作等就是我國“醫養并重”的典型。

1.3 醫養結合機構養老需求

根據我國發改委的數據顯示，截至2018年6月，我國已有15．6萬個養老服務機構和設施（各類），與2016年的14．0萬個相比，數量明顯增加。可目前從總體上來說，老年人口數量日益龐大，而我國養老機構的數量仍存在嚴重不足，尤其是符合醫養結合條件的養老機構遠遠難以滿足需要。同時隨著我國人口老齡化程度的日益加劇，未來年輕人和老年人對醫養結合式養老機構的需求與日俱增，表現在以下兩個主要方面。（1）獨生子女的家庭面臨的養老負擔促使醫養結合機構養老的需求增加。獨生子女面臨著許多困境，比如在陪護老人、為老人看病上，無其他親人幫助、距離遠、生活工作壓力比較大、力不從心，尤其對于“421家庭”來說，年輕人照料老人的壓力更大了。2018年，中國青年報社對18～35歲的2 003名青年進行調查，顯示為91．1%的受訪青年對將來無法陪護父母比較擔心，其中68．1%的受訪青年表示陪護父母的主要困難是沒時間，50．7%的受訪青年表示陪護父母的主要困難是人手不足。因此，越來越多的年輕人需要機構養老的幫助，但同時隨著生活水平的提高，人們對養老機構的人文關懷、康復護理、生活照料等方面的條件要求也越來越高。（2）我國人口發展態勢促使醫養結合機構養老的需求增加。空巢化、病殘化和高齡化的現狀使得老人與子女尤其是獨生子女對養老機構照料的需求日漸增加。特別是失能老人[7]及失智老人的家庭子女需要對老人進行全天候照顧，這樣就會花費很多的時間和精力，負擔較重。目前的統計數據顯示，我國失能和半失能的老人已超過4 300多萬人。因此采用醫養結合機構養老不僅能幫助老人獲得更專業的醫療服務和更健康的養老服務，還能減輕其家庭照護老人的壓力。

2 醫養結合機構養老發展面臨的困難與問題

2.1 醫護服務水平差

醫養結合機構養老相比傳統機構養老[8-9]有很多優勢，其中醫護一體化、專業化，服務水平高是主要優勢，也是吸引老年人入住的主要原因。但就目前來說，多數醫養結合養老機構仍停留在以“養老”為主的低級階段，醫療服務水平偏低，并沒有實現真正意義上的醫養結合養老服務。而部分大規模的醫養結合養老機構雖然建立了獨立的醫務室，但是為了降低運營成本，并沒有按標準配備專業的、足夠的醫護人員。在2013年底，據相關統計顯示，青島市共有159家養老機構，其中只有37家有能力實現醫養結合，大多數機構就沒有醫療資源。另外，現有養老機構與醫療機構未達成共識，其合作僅停留在表面形式上，不能夠保證老年人對醫療的需求，更不能為老年人提供便捷精準的醫護服務，如在老年人突發疾病時不能及時救助。

2.2 經營發展能力低

雖然醫養結合養老機構發展前景廣，市場需求大，但其仍屬于微利行業。在建設初期，需要巨大的固定資產投入，由于其投資回收期長和投資收益率低，往往難以在市場上獲得籌資[10]。即使建設完成后，根據養老機構醫務室基本標準相關文件要求，養老機構的醫務室必須配備兩名及以上的專業醫護人員，每年需支付多于10萬元的醫護人員工資，另外還有水費、電費、采暖費等，因此經營成本較高。在我國，養老機構的收費標準面臨困境，如果收費太高，大部分老年人住不起；而收費太低，機構則難以維持營運。據統計，在國內，醫養結合養老機構的收費標準是根據其內部設置決定的，條件比較好的自然就收費高，基本上是當地居民人均收入的2～3倍，個別的甚至更高，使得大多數老年人都承擔不起。這就造成了醫養結合養老機構收費標準高和老年人消費水平低之間的矛盾，導致部分老年人不能去養老機構，使得一些養老機構的入住率低進而在經濟上入不敷出[11]。根據養老行業投資平臺公布的資料顯示，96%的養老機構的醫務室都不能自負盈虧。

2.3 醫養結合支付體系缺失

國內衛生部門管理醫療機構，而民政部門管理養老機構。養老機構與醫療機構各自獨立運行，因此我國大多數地區養老機構的醫療費用無法使用醫保進行結算[10]。據統計顯示，截至2016年底，有23 388家養老機構已經在養老機構的信息平臺上進行注冊，其中被納入醫保定點范圍的養老機構僅有502家，比例僅占到總數的2．1%。此外，即使少數地區將養老機構的醫療服務納入醫保結算范圍，其可報銷的比例也遠低于住院醫療的報銷比例。因此，醫養結合支付體系缺失導致老人無法利用醫保來降低醫養成本，患病時不得不往返于醫療機構和養老機構之間，阻礙了醫養結合機構養老的深度發展。

2.4 醫養結合專業人才短缺

據《2017年中國養老服務人才培養情況報告》統計，在我國目前已有4 000多萬的半失能及失能老年人口，如果按照國家標準來配置，護理員與失能老年人的比例應是1∶3，那么養老護理員的人數至少需要1 200多萬。而我國目前各類養老機構專業服務人員不足50萬，擁有的護理人員還不到100萬人。截至2018年底，我國僅有4．4萬鑒定合格的養老護理員。無論是養老機構內設的醫療機構，還是醫療機構內設的養老機構，養老護理員、服務人員及醫護人才[12]都嚴重短缺，老年群體對專業服務的迫切需要難以滿足，進而使醫養結合機構養老的醫療服務質量大大降低。雖然每年我國的專科及本科院校培養出大批醫護人才，但僅有少數人進入養老機構工作，絕大多數醫學和護理專業的畢業生還是更愿意到醫院工作。與專業的醫療機構相比較，最主要的原因還是養老機構的醫護人員工資水平低、晉升困難、發展空間有限，致使養老機構普遍存在“人難招、人難留”的問題[13]。因此，下崗工人、進城務工人員多數成為養老機構的服務人員，他們不但年齡大，而且沒有專業護理知識，使得老年人對醫養結合養老的需求不能夠得到滿足。

3 促進醫養結合機構養老發展的對策

3.1 提升“醫”“養”服務水平

在我國，“養兒防老”仍是很多老年人信奉的觀點，他們僅把機構養老作為“最后不得已的選擇”，對機構養老持排斥的態度。因此，應著力提升醫養結合機構養老的服務品質，從而改進機構的“醫”“養”服務水平，其主要目的是改善人們對機構養老的看法，使越來越多的老年人選擇去醫養結合機構進行養老，具體措施：一是為了對老年人存在的健康問題做到及時發現和控制，定期為老年人進行體檢，以達到“重病監測、有病治病、未病先防”[14]；二是為了提高老人的自我保健意識，為子女提供健康咨詢，加強健康教育及咨詢方面的服務，增加親人對老人的關愛，使老人感受到老有所依；三是為老人提供人文關懷，注重心理護理，改善老人的失眠、孤獨等問題，幫助老人排解悲觀抑郁情緒；四是為了提供精準的醫療服務，推進“互聯網+養老”，將老人的健康問題進行建檔立卡，一旦老人患病，醫護人員可根據電子檔案快速做出診斷，方便快捷進行診治護理。

3.2 促進市場、社會力量參與

養老機構僅依靠政府資金、財政補貼等方式，難以取得長足發展。因此，應積極調動市場、社會各種力量參與醫養結合機構養老的積極性。首先，政府應對市場、社會力量參與開辦醫養結合養老機構的各種模式，如民辦公助、公建民營、特許經營等，進行鼓勵、引導和培育，給予足夠的支持和幫助。其次，鼓勵銀行、信托投資公司等金融機構給予信貸支持，為機構建設的融資渠道提供便利。同時養老機構也可以通過一些其他的方式吸引醫院和社會力量來參與管理，比如服務外包和委托經營管理等，進而提高抵御風險的能力，提升服務質量。最后，政府應加大對公辦或民辦醫養結合養老機構的財政支持力度，通過提高費用補貼、業務補貼的方式，最大限度地減輕養老機構的運營壓力。

3.3 擴大醫保保障范圍

醫保是應對疾病風險的有效手段，對保障人們健康和促進衛生事業發展具有重要意義。為充分利用醫保的積極作用，衛生機構和養老機構應加強溝通和聯系，進一步完善醫養結合支付體系，增加醫保范圍和報銷比例[15]。一是將符合條件的醫養結合養老機構中的醫務室、護理站等納入醫保定點范圍。二是在規范醫保資金監督管理的基礎上，將部分養老護理費用適度納入醫保范圍，從而減輕老人的經濟負擔。三是提高養老機構醫療服務的報銷比例，解決老人看病貴的問題，防止“因病致貧”“因病返貧”現象發生。

3.4 加強復合型養老護理人才的培養

想要提高醫養結合機構養老的服務質量，關鍵是要培養一支龐大的、高水平的老年護理人才隊伍，推進養老服務專業隊伍的建設。為此，要進一步加強老年護理人才的培養，提高養老機構工作人員的醫護水平和專業素養，為養老服務業的科學發展及提質增效提供基礎支撐。具體建議有：（1）政府或衛生部門將養老機構的醫護人員納入統一管理，在工資薪酬、職稱評定等方面確保其享受同等或更高的待遇，促進養老醫護人員隊伍的壯大和穩定；（2）建立完善養老服務人員的培訓機制，堅持以醫護需求為導向，提高從業人員的醫護水平；（3）推進高校護理類專業課程改革，在護理教育課程上增設老年學、老年護理學、老年心理學等涉及老人生理及心理的課程，多了解老年人的需求，同時可增加學生到養老機構見習、實習的機會，提升養老服務生力軍的培養質量；（4）為了使醫護人才從事養老服務的積極性[16]被充分調動起來，可通過物質激勵和精神激勵相結合的方式對人才的激勵機制不斷進行完善。