周志杰主任醫師從經筋論治膝骨關節病及運用膝四針臨證經驗*

趙衛鋒，陸 鶴,任媛媛,周志杰

1.西安市中醫醫院(西安 710021)；2.西安市中心醫院(西安 710003)

膝骨關節病是因膝關節產生退行性改變，導致膝關節面軟骨發生結構性紊亂，伴有骨質增生、滑膜炎癥等病理改變，膝關節逐漸出現變形，從而導致關節內部功能發生障礙的一種慢性疾病。古代醫籍中有膝痹、膝痛、骨痹、鶴膝風等病名記載。因其臨床表現多與炎性反應有關，亦稱膝骨關節炎。該病現今成為影響老年人下肢運動的首要原因[1]，加之很多中老年人合并有骨質疏松、糖尿病、退行性脊柱相關疾病，膝關節的受損，更是加重了老年人的步行能力。Kim WB等研究顯示：骨質疏松、糖尿病、退行性脊柱相關疾病合并膝骨關節病的患者，其生活質量受到嚴重影響[2]。

周志杰主任醫師是陜西省第一批名中醫，致力于針灸醫學及內外科疾病的研究，對臨床常見病、多發病有獨到的認識及豐富的臨床經驗。從“經筋”論治膝骨關節病是周老治療膝骨關節病的學術精華，通過臨床跟師獲益匪淺，現將周老對膝骨關節病“從經筋論治”的學術觀點及運用“膝四針”的臨證經驗分享如下。

1 周志杰主任醫師從“經筋”論治膝骨關節病的病因病機淺析

《素問·脈要精微論》篇曰：“膝者筋之府，屈伸不能，……筋將憊矣……”[3]。《雜病源流犀燭》說:“筋之所總聚處,則在于膝。”指出膝關節是經筋聚集的地方。《素問·五臟生成》篇曰：“…諸筋者皆屬于節…”。說明“經筋”是膝關節骨性病變的重要發病部位。因此，周老認為“經筋”與膝關節病變密切相關。“經筋”連接、約束骨節，維持關節與鄰近組織正常結構關系，以完成各種關節功能活動，“宗筋主束骨而利機關也”，從而，可以認為膝關節的疼痛多屬于“經筋”病的范疇。

周志杰主任醫師認為中西醫是相通的，從現代解剖學來看，“筋”涵蓋肌腱、韌帶、筋膜、肌肉、滑膜、關節囊等結構[4]。而膝關節均含有以上組織結構，故有“膝為筋之府”之說。《靈樞·經筋》篇中說：“足少陽之筋……結于膝外廉……引膝外轉筋，膝不可屈伸……足太陰之筋……轉筋痛，膝內輔骨痛，……腘攣……”[5]，因此，周老從“經筋”角度論治此病，既符合現代解剖學理論亦符合中醫經典理論認識。

現代研究認為，肌肉發出的力通過“筋”作用于骨，這種力量若使用不當，則導致關節周圍軟組織受損，即“筋”的損傷，筋結局部則會產生滲出、粘連、增生等病理性改變，因筋傷而導致骨損，兩者之間互相影響，惡性循環，最終破壞了膝關節的力學平衡，也就是說破壞了“筋”約束骨骼的作用，導致膝骨關節病的發生[6]。因此，周老認為，膝關節中肌腱、韌帶、肌肉和骨之間的力學改變是膝部“筋”病的主要原因。

另外，周志杰主任醫師認為該病主要病因外由風、寒、濕、瘀等邪侵襲所致，內由氣血生化不足，筋脈失去濡養所致。風寒、痰瘀等可導致炎性分泌，導致局部粘連，使膝關節產生疼痛。外邪中寒邪最甚，寒性收引、凝滯，寒邪侵襲筋肉則產生酸痛、麻木、活動受限等癥狀。中老年人因肝腎不足，腎陽逐漸虛衰，一身之陽氣不足，而膝關節為全身最為復雜的關節，涉及骨、筋、肌肉等多種結構，更容易受寒邪侵襲，因而中老年人膝關節更容易受涼。周志杰主任醫師認為該病為本虛標實之證，涉及肝、腎、脾等臟器，腎主骨生髓，隨著年齡逐漸衰老，與之相連的骨失去先天腎氣的濡養；肝主筋、藏血，肝藏血功能失調，筋脈則失去滋養；脾為后天之本，主運化水濕，其功能失常，則后天攝取的營養物質無法供給筋脈，且水濕易于停留于筋脈。因此，膝骨關節病的發生、發展與筋骨失養、肝腎虧虛、脾失運化、外邪入侵等有密切關聯。當然，除了以上因素外，中老年人個體因素的差異也是膝骨關節病發生、發展的原因之一。Vitaloni Marianna等通過62篇文獻研究發現：性別、體重、體育鍛煉程度、心理健康和教育水平等也是影響膝骨關節病患者生活質量下降的因素[7]。

總之，周志杰主任醫師認為，膝骨關節病發生的根本病因是膝關節局部“經筋”受累，最終使其鄰近的組織結構或者功能產生一定的變化，導致患者的筋膜和肌肉增生形成病理改變，最終導致膝骨關節病(炎)的發生、發展[8]。

2 周志杰主任醫師從“經筋”論治膝骨關節病的診治思路

膝骨關節病以關節疼痛、僵硬、腫脹及屈伸功能受限為主要癥狀，周志杰主任醫師依據疼痛的部位，采用循法、按法、捫法等手段沿著膝關節相關經筋循行路線進行檢查，以確定受損之“經筋”，以此進一步尋找病變部位。這也是周老診斷疾病經常采用的檢查方法。

周老通過常年的臨床實踐發現，膝關節病變的所有癥狀中，疼痛癥狀最具有診斷價值，根據疼痛部位結合十二經筋循行路線，即可明確病變所屬經筋，如：膝關節內側酸痛，在脛骨內側髁及關節縫隙處按壓，疼痛加劇或可觸摸到疼痛結節，可判定為足太陰經筋病；膝關節外側疼痛，在脛骨外側髁及關節縫隙處按壓，疼痛加劇，可判定為足少陽經筋病，以此類推。確定好經筋所屬后，再進一步探尋“痛點”所在，為治療提供依據。

《靈樞·經筋》篇記載：經筋病應“治在燔針劫刺……以痛為輸”[5]。這里的“以痛為輸”指出了針灸治療“經筋”病的選穴特點。然而對于“以痛為輸”這一觀點，眾多醫家認識略有不同。胥榮東認為“以痛為輸”指的是痛點[9]。蘇鑫童等認為“以痛為輸”中的“輸”指的是結筋病灶點[10]。劉農虞則認為“以痛為輸”中的“輸”指的是陽性反應點和陽性反應物，陽性反映點包括痛點、和壓痛點，陽性反應物包括條索和結塊等[11]。周志杰主任醫師則根據多年臨床經驗，結合經筋理論，認為膝關節鄰近的筋膜、肌肉在各種損傷或者風、寒、濕、瘀等邪氣襲擾后，局部產生炎性病變，滲出液刺激肌肉產生疼痛，并逐漸累積蔓延至筋膜，導致關節周圍肌纖維化、粘連，由此形成筋結病灶點，因此，“以痛為輸”之“輸”可以認為是“筋結病灶點”，可以選擇此點作為針刺治療的穴位。我們從張亦廷的文獻研究中可以看出：膝骨性關節病的起因是筋傷，筋病逐漸損傷骨質是病變發生的過程，最終結果是筋與骨同時受損，從而導致膝骨關節病的發生[12]，這一觀點有力的證明了周老看法的正確與合理性。

因此，周志杰主任醫師從“經筋”的角度結合傳統認識，采用針刺療法作用于膝關節周圍的“筋結病灶點”治療膝骨關節病。這一觀點為我們對該病進一步認識及針灸治療提供了一條新的思路。

3 首提“膝四針”療法及其臨床意義

3.1 首提“膝四針”療法 對于膝骨關節病的治療，國內最新指南建議以減少膝關節負重及活動為主，手術療法雖然可以改善骨和肌肉運動協調，但是作為一種創傷療法，很多患者不容易接受，并且也增加了其經濟負擔[13]。大量臨床及實驗研究證實，針灸作為非藥物療法，不但具有止痛、抗炎、活血等作用，而且操作簡單、價格低廉等特點，容易被病患接受。結合“經筋”理論及臨床實踐，周志杰主任醫師發現“內外膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”為膝骨關節病的常見筋結灶點，而這些筋結點正是膝骨關節病產生疼痛的病灶所在。由此，周志杰主任醫師提出采用針刺此四穴治療膝骨關節病的思路，即“膝四針”療法。

周志杰主任醫師認為，膝關節經筋狀態經過一定方式治療后方可恢復其正常生理功能，而“針刺”能夠使膝關節周圍痙攣的肌肉得到舒張，通過針灸刺激這些“筋結點”能夠改善不平衡的肌肉狀態，調節關節內外應力變化，使其逐漸恢復正常力學平衡，從而在運動中保持穩定狀態。在此四穴進行針刺治療正是經筋病的治療原則—“針至病所”，楊帆通過研究認為經筋辨證結合針刺在遠期療效優于傳統針刺治療[14]。正如楊上善云：“言筋，但以筋之所痛之處即為孔穴”，也就是說在膝關節附近疼痛的位置進行針刺，可以緩解攣急、改善疼痛[1]。

因此，針灸“膝四針”可以起到理“筋”的目的。劉俊宏認為，針灸能夠緩解關節疼痛，減輕關節僵硬，改善膝部功能，提高關節活動度，減輕炎性損傷、修復軟骨組織[15]。王凱等通過經筋推拿手法可以改善早中期膝骨關節病的疼痛、僵滯狀態[16]。顧青等通過研究認為經筋刺法治療膝骨關節炎的療效優于常規針刺法[17]。劉敏等采用經筋辨證，在膝關節近端筋結病灶點進行針刺，對疼痛、僵硬、日常活動及生活質量的改善均優于普通針刺[18]。佘君菲等通過Meta分析發現運用經筋理論選穴針刺治療膝骨關節病的療效肯定[1]。與傳統針刺調理臟腑治病求本的目的不同，周志杰主任醫師在經筋理論指導下取穴“膝四針”，可以糾正筋骨之間的不平衡狀態而達到治療的目的。

3.2 “膝四針”療法治療膝骨關節病的臨床意義 膝眼:由內膝眼和外膝眼組成，內膝眼為經外奇穴，外膝眼也稱犢鼻穴，《備急千金方》云：“在膝頭骨下，兩旁陷者宛宛中”，具有通經絡、祛風濕、利關節的作用，主治膝腫痛。《圣惠方》曰：“治膝冷，疼痛不已”；《玉龍歌》曰：“髖骨能醫兩腿疼，膝頭紅腫不能行，必針膝眼、膝關穴……”；《靈樞·經脈》云：“胃，足陽明也，是主血所生病者，膝臏腫痛”，可以看出足陽明胃經穴位能夠治療膝關節疾病，外膝眼能夠通經活絡，善于治療膝關節疼痛、屈伸不利等癥狀。

陰陵泉：足太陰脾經之下合穴，首見于《靈樞·熱病》：“熱病挾臍而痛，……取之涌泉與陰陵泉……”。具有益腎調經，健脾化濕，通經活絡的作用，主治膝痛、水腫等。如《玉龍賦》曰:“兼陽陵，治膝腫之難消。”《銅人腧穴針灸圖經》:“腰痛不得俯仰，霍亂，疝瘕，小便不利，氣淋，寒熱不節”；《針灸六方》載：“膝蓋紅腫，筋緊不開”。

梁丘：足陽明胃經郄穴，經氣所聚，有疏經活絡，通利關節，活血行氣、通經止痛的作用。《針灸甲乙經》記載：“梁丘，足陽明，在膝上二寸兩筋間……”。主治膝關節腫痛，下肢不遂；《針灸大成》說:“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸，足寒……”；《千金要方》曰:“梁丘……主筋攣，膝不得屈伸，不可以行 ”。《針灸甲乙經》：“脛苦痹，膝不能屈伸，不可以行，梁丘主之”；《針灸大成》：“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸，足寒”。

伏兔：足陽明胃經的經穴，《針灸大成》云:“膝上六寸起肉，正跪坐而取之”。具有通經活絡、祛風除濕、散寒止痛的作用，《針灸大成》記載：“手攣縮，身癮疹……頭重，腳氣……主膝冷不得溫，風勞痹逆”。《銅人腧穴針灸圖經》：“治風勞氣逆，膝冷不得溫”。

《素問·宣明五氣》曰:“肝主筋、腎主骨”，筋骨的損傷，與臟腑密不可分。林琳等[19]認為對于膝骨關節病，采用針刺的方法可以補肝腎、強筋骨，改善關節功能。周志杰主任醫師則指出，從傳統角度及歷史典籍來看，針刺膝眼穴可以通經活絡，改善膝痛癥狀；針刺陰陵泉、伏兔可以散寒化濕止痛，伏兔還有強壯之妙用，針刺伏兔穴可提高機體的抵抗能力；針刺梁丘可以通利關節止痛。因此，周老選擇“膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”四穴作為治療膝骨關節病的穴位。按照“經筋”理論及傳統辨證角度，四穴之間互相配合，可以起到溫經活絡，活血止痛，祛寒除濕之功，加之以合理的補瀉手法，邪氣可除，痹痛可止。

4 典型病例

申某，女，83歲，退休。2018年3月27日初診。主訴：雙膝關節疼痛4月余加重1 d。現病史：4月余前無誘因出現雙膝關節疼痛，行走時疼痛加劇，外旋、外展、屈伸功能受限，于當地醫院診斷"膝骨關節病"，給予藥物治療，效差。1 d前因勞累癥狀加重，刻下癥見：雙膝關節疼痛，行走時痛劇，勞累、受寒后疼痛明顯加重，膝關節外旋、外展、屈伸功能輕度受限，納眠可，二便調。舌淡，苔白膩，脈濡緩。既往病史："高血壓"病史10余年，血壓控制可。體格檢查：血壓：130/75 mmHg。心肺腹(-)，雙膝關節無腫脹，局部皮溫不高，皮膚顏色如常，關節活動輕度受限，偶聞及彈響，浮髕試驗雙膝關節(+-)，髕骨加壓研磨試驗(+)，側方應力試驗(+)，抽屜試驗(+-)。輔助檢查：膝關節X線示：雙膝關節退行性改變。

周志杰主任醫師經過“循、按、捫”等手段檢查后，中醫診斷：膝痹(寒濕痹阻)，西醫診斷：膝骨關節病(雙)。以溫經散寒、祛風除濕為法，以內膝眼、犢鼻、梁丘、陰陵泉、伏兔為主穴，配穴血海、三陰交、昆侖、太溪。采用平補平瀉手法，膝眼、犢鼻采用溫針灸法，留針30 min，15 min行針1次，10次為1個療程。經治療1個療程后，患者關節疼痛逐漸減輕，活動基本不受限，但遇寒及勞累后仍略有疼痛，繼用此法治療兩個療程后，癥狀逐漸緩解。

按：患者耄耋之年，肝腎不足，氣血虧虛，膝部筋脈濡養不足，經絡不通，加之寒濕外邪侵襲，寒為陰邪，晝輕夜重，寒性凝滯，濕邪重著，寒濕困膝，致關節屈伸不利，舌脈為寒濕痹阻之象。周老采用“膝四針”局部取穴，按照經筋理論，“內外膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”均為膝關節疼痛的筋結灶點，針刺此處穴位，局部肌肉得以舒緩，肌肉牽張狀態逐漸恢復力學平衡，癥狀逐漸緩解。陳新合[20]采用經筋刺法治療膝骨關節炎療效顯著，安全性高，可以提高患者的預后。紀夢釗[21]也采用經筋刺法結合溫針灸治療膝骨性關節炎效果較好。周老在內膝眼、犢鼻等筋結之處采用溫針灸法可以祛寒除濕、溫經通絡，配血海可以活血化瘀，配三陰交、昆侖、太溪補益肝腎，諸穴合用，從而改善膝骨關節病的癥狀。

5 小 結

周志杰主任醫師認為膝骨關節病是由于風、寒、濕、瘀等邪氣侵襲或外傷等因素導致膝關節鄰近的筋脈、肌肉出現病變，逐漸累及筋膜，形成筋結點，按照以痛為輸的原則，經過其大量臨床觀察及實踐發現，“膝眼、梁丘、伏兔、陰陵泉”四個穴位為該病的常見筋結點，針刺此四穴位，能夠有效緩解癥狀，因此他按照“經筋”理論，提出“膝四針”治療膝骨關節病的療法，為針刺治療該病提供了一種新的思路，值得借鑒。