反流性食管炎中醫學研究進展*

王三強,許敏光,魏會珍,劉 輝,馮寶佺,王 磊

火箭軍特色醫學中心(北京 100088)

反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)是由于胃或十二指腸的內容物反流入食管，而引起食管組織黏膜炎癥、糜爛和纖維化等病變[1-2]。反流性食管炎屬于胃食管反流病(Gastroesophagesl reflux diseases，GERD)的范疇，臨床上以反酸、燒心、灼熱、疼痛、噯氣等為主要表現，常見的并發癥為食管狹窄、出血、Barrett食管及食管腺癌等。反流性食管炎多依靠內鏡及食管黏膜活檢結果明確診斷，其中反流性食管炎西醫分類主要包括RE、BE及EE，共3個類型；但關于這 3個類型是否單獨存在或相互轉化，仍存有一定的爭議。中醫學中沒有反流性食管炎的病名，但根據其臨床表現，可以歸屬于“吞酸”、“吐酸”、“嘈雜”、“胃脘痛”等范圍[3-4]。中醫證型可分為脾胃不和證，脾胃郁熱證，中虛氣逆證，痰濕內阻證，氣虛血瘀證，寒熱錯雜證。中醫治療在辨證論治理論支持下進行治療，常用基礎方包括柴胡疏肝散、六君子湯、四逆散、溫膽湯以及半夏瀉心湯等。本文就其中醫學病名、病因、治則治法等的研究進展做一綜述。

1 病名研究

目前,中醫學中尚無一個廣泛認可的病名來概括反流性食管炎的病因病機及發病機制,仍然是根據患者的主要臨床癥狀來確立病名。比較常用的有“吞酸”、“吐酸”、“泛酸”、“嘈雜”、“胃脘痛”等[5-7]。

吐酸病名，首見于《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?！钡健睹}經》稱“關上沉,心痛,上吞酸”為“吞酸”?！秱摗芬灿小拔笟庥杏?噫而吞酸”的記載[8]。隋代巢元方將本病稱為噫醋?！夺t方考》記載:“吞酸,小疾也,然可暫而不可久。或以疾小而忽之,此不知其翻胃之漸也。”清代劉默云:“吐酸曰久,漸成翻胃。”這些描述與現代反流性食管炎的癥狀及其病情發展變化十分相似[9]。

嘈雜的描述最早見于《丹溪心法》，認為痰熱為其主要病因。明代張景岳對嘈雜進行了描述：“嘈雜一證,或作或止,其為病也,則腹中空空,若無一物,似饑非饑,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊儂,莫可名狀,或得食而止,或食已而復嘈,或兼惡心,而漸見胃脘作痛?！迸c患者描述“燒心”癥狀相似[10-11]。

現代中醫學者認為上述病名均不能涵蓋該病的臨床特征，在總結歷代醫家經驗的基礎上，結合現代醫學和臨床經驗，提出一些獨特的見解。有學者提出“胸痞”、“食管癉”、“結胸”等作為胃食管反流病相關疾病的中醫病名[12-14]。1997年國家技術監督局發布的國家標準《中醫臨床診療術語·疾病部》將本病稱為“食管癉”,但臨床并未普遍應用。文獻研究和臨床觀察發現，泛酸、燒心、胸骨后灼熱等為反流性食管炎的主要臨床表現，目前仍以患者主訴癥狀命名為主，其病名還需要進一步研究與完善[15]。

2 病因病機

《素問·至真要大論》：“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔,嘔酸善饑”，“諸逆沖上,皆屬于火”，“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。認為火、熱是吐酸的主要病機[16]?！鹅`樞·四時氣》記載:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔口?！闭J為脾胃肝膽功能的失調是該病發生的重要病機。后世醫家認為其病機為木郁土虛，胃失和降，主要涉及脾胃肝膽等臟器。脾胃為土臟，主氣機升降；肝膽為木臟，主氣機疏泄。若脾氣不升、胃氣不降，則氣機上逆而發病；若肝膽失司，氣機不暢，橫逆犯胃，胃氣失降則發病。其主要病因有以下幾點。

2.1 感受外邪 六淫外邪侵襲人體，首先停留衛表，久而不去循經入里；若損及脾胃陽氣，則脾胃升降功能受損，氣機升降受阻，胃氣上逆而成吐酸[17]。如《景岳全書·吞酸》：“凡肌表暴受風寒,則多有為吞酸者,……,則臟氣通于鼻。由經而入,……,故凡寒氣一入,則胃中陽和之氣被抑不舒,所以滯濁隨見而即刻見酸。”或外邪入里化熱，蘊結脾胃，脾胃運化失司，津液不布，濕熱互結，氣機不暢而為病，《黃帝內經》所述正是如此?！蹲C治補匯》：“大凡積滯中焦,久郁成熱,則木從火化,因而作酸者,酸之熱也。若客寒犯胃,頃刻成酸,本無郁熱,風寒所化者,酸之寒也?！?/p>

2.2 情志失調 中醫學的七情之說，就強調情志因素對疾病的影響，如驚則氣亂、悲則氣都、恐則氣下及怒傷肝,思傷脾,恐傷腎等。如果情志不遂，肝氣郁滯，則橫逆犯胃，肝胃不和，胃氣不降反升，脾胃升降失司而為本??；或由于憂思過度，耗傷脾陽，脾氣不升，胃濁不降，胃氣上逆而為病。脾胃位于中焦，主人體氣機升降；而肝膽為氣機的條暢創造了條件，若肝膽不能疏泄調達，氣機橫逆犯脾胃，脾胃則不能運轉氣機而發生吞酸[18]。如《臨證備要·吞酸》：“胃中泛酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃。”

2.3 飲食不節 暴飲暴食，飲食不節可能導致飲食停滯胃脘；而嗜食肥甘厚膩，煙酒無度等，可能膩而不化，灼傷脾胃之經；貪涼冷飲則可能傷及脾陽等均可能導致脾胃運化功能失司，日久釀濕為熱，濕熱之邪反而更加影響氣機運行，胃氣挾帶濕熱上逆而致吞酸、嘈雜等[19]。如《濟生方·宿食門》中說:“善攝生者,謹于和調,一飲一食,使之胃中,隨消隨化,則無滯留之患;若稟受怯弱,饑飽失時,或過餐五味,魚腥乳酪,強食生冷瓜果菜,停蓄胃脘,遂結宿滯,輕則吞酸嘔惡?！?/p>

2.4 脾胃虛弱 若身體先天稟賦不足，素體脾胃虛弱;或因飲食不節傷及脾胃;或重病、久病后脾胃虧虛等原因，脾胃收納腐熟的功能受損，不能正常運轉氣機，胃失和降，臨床見吞酸、吐酸。巢原方《諸病源候論》：“噫醋者，……脾胃有素冷,故不能消谷。谷不消則脹滿而氣逆,所以好噫而吞酸。”《醫學傳心錄》則認為本病因脾胃虛弱不能運化水谷，蘊而化熱生濕，胃氣挾濕熱上逆而成吐酸。

現代中醫學者也各有不同觀點[20]：有學者認為反流性食管炎的病位在食管，有胃所主，其基本病機是胃失和降、胃氣上逆；在疾病發展的過程中情志不遂、肝氣犯胃起到了關鍵性的作用，而且出現化熱傾向，其最終將會發展為痰濁血瘀。有學者認為本病發病過程中，脾虛為本、肝胃氣逆是標，肝郁脾虛、胃失和降、胃氣上逆是本病產生的關鍵病機。另有學者認為外邪侵襲、食積肝郁等原因，導致胃氣郁滯，日久化熱，中焦運化不靈，水濕內停，濕熱中阻而至胃氣不降。也有認為本病病位在肝脾，肝失疏泄，橫逆犯胃；或因脾虛濕盛、肝木侮之；或肝脾失和，中焦壅滯等，最終導致氣機升降失常，胃氣上逆而為病。

3 辨證分型

對于反流性食管炎的中醫證候分型，目前尚無統一標準。現代中醫學者參考古代醫家學術思想，根據各自學術觀點或臨床經驗，總結出不同的證候分型，這為臨床上的研究工作就帶來了一定的困難。

筆者檢索了中國知網醫藥期刊全文數據庫(1998至2016年)有關中醫藥治療反流性食管炎的臨床研究文獻，以“反流性食管炎”and“中醫”、“反流”and“證”為關鍵詞，通過初步閱讀，篩選出涉及中醫證候的中醫藥治療反流性食管炎文獻148篇，再選擇具有明確辨證分型并且收集病例達30例以上的文獻，排除綜述、個案報道及動物實驗等，共計122篇文獻，將完全相似證型合并，如痰氣交阻證都歸屬于痰氣郁阻，胃陰虧虛、陰虛胃燥均歸屬于胃陰不足，最終統計出28個證候，排名前五的分別為：肝胃不和、肝胃郁熱、胃陰不足、脾胃虧虛、氣虛血瘀。

4 治則治法

由于各醫家對疾病的認識不同，辨證分型也不盡相同，但總的治療大法均是以調和為法，或調和臟腑，或平調寒熱，或調和氣血，或調理陰陽等。具體而言，可分為以下幾種[21-24]。

4.1 和中消導 對于飲食不節所致脾胃運化功能失調，食積胃脘，阻礙氣機運行的吐酸，常用和中消導的方法。《醫學心悟》說：“消者,去其壅也。臟腑、經絡、肌肉之間,本無此物,而忽有之,必為消散,乃得其平?！彼杂孟硨?、化滯和中的方法，使食積內解，脾胃升降功能正常，吐酸可治[25]。張景岳認為吞酸、吐酸當辨清虛實,虛則治其本,實則治其標。

4.2 疏肝和胃 對于肝郁氣滯，橫逆犯胃所致的吞酸、吐酸，則應當疏肝解郁、和胃止酸。臨床常用左金丸加減，并可根據情況加入烏賊骨、煅瓦楞子等[26]。若見到偏寒或偏熱，則進行隨癥加減，或加竹茹、焦梔子，或加黃連、吳茱萸等調整。高鼓峰認為“凡為吞酸,盡屬肝木,曲直作酸也?！绷峙迩僖舱J為“相火附木,木郁則化火,為吞酸脅痛?！?/p>

4.3 補益脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源。若脾胃虛弱，受納腐熟無力，氣機升降受損，補益脾胃最為得體。張景岳認為脾胃氣虛而致吞酸者，當以理中湯、溫胃飲等；若年輕人當以二陳湯、平胃散為主，若中氣虛寒當以溫胃飲、橘皮湯為主。《明醫雜著·吐酸吞酸》述：“審其脾氣虛而飲食不能輸化,濁氣不能下降者。須用六君子湯補養脾胃為主,少佐越鞠丸以清中?！?/p>

4.4 辛開苦降 針對寒熱錯雜之證，以辛溫和苦寒兩種性味相反的藥物配合使用，平調寒熱，使臟腑氣機趨于和緩。《素問·至真要大論篇》：“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之,濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛?！睆堉倬袄^承《黃帝內經》學術思想，創諸瀉心湯及類方，以調理脾胃氣機。正如《成方便讀》論述：“故以芩連之苦以降之,寒以清之,……故必以干姜之大辛大熱以開散之。一升一降,一苦一辛。”后世也稱為平調寒熱。

5 現代中醫研究

現代中醫學家采取辨證分型治療、古方加減治療、中西醫結合治療、針灸推拿治療、外治法治療等，均取得了不同程度的臨床療效。但由于目前并未形成統一的中醫診斷標準，可重復性和推廣性不強，仍需要進一步研究。

根據目前研究結果統計，用于治療反流性食管炎的方劑有38種，其中使用頻率排前五名的分別是柴胡疏肝散、半夏厚樸湯、半夏瀉心湯、啟膈散和旋覆代赭湯。

6 小 結

中醫學者根據歷代醫家對該病病因病機的認識，逐步完善，并做了深入的研究。盡管目前對其認識不盡相同，但均認為與飲食、情志、外邪侵襲相關，主要涉及脾胃肝膽，氣機上逆而發病。治療方面以“和法”為主，或和中消導、或疏肝和胃、或補益脾胃、或辛開苦降，在改善癥狀、減輕炎癥、促進受損食管黏膜修復及增加胃動力等方面，取得了良好的療效。

中醫藥治療大法基本得到認同，但具體治療方法和方劑選擇難以統一，臨床療程不等，各證型間缺乏可比性。中西醫結合治療反流性食管炎的理論尚不完善，缺乏嚴密設計、大樣本、多中心，并結合現代化科研手段的實驗研究，整體研究水平不高，仍需要進一步研究。