骨腫瘤化療血管通路裝置的選擇與健康宣教

周惠蘭，李丹

(中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州)

0 引言

近30 年來，惡性骨腫瘤患者的生存率和腫瘤轉移控制率有了顯著提高，這主要得益于新輔助化療的問世，新輔助化療將化療應用到骨腫瘤手術之前，構成“新輔助化療+手術+輔助化療”模式，是目前公認最有效的惡性骨腫瘤治療手段[1]。現階段，化療仍是以靜脈給藥為主要方式，而血管通路是維系骨腫瘤患者化療的一種安全、可靠的通路，只有順利建立靜脈通路并做好維護保持其暢通，才可保證化療患者的治療效果。血管通路裝置選擇不當或局部反復穿刺會引起靜脈的損傷，引起靜脈硬化、疼痛、靜脈炎等。也有部分轉到我院的化療患者已留置PICC 導管，但其留置時間往往不能滿足患者的治療需求，可能需要二次置管；患者及家屬對血管通路裝置的選擇存在較多疑問，本文將過簡述骨腫瘤化療血管通路裝置的選擇與健康宣教，為臨床提供參考。

1 血管通路裝置的選擇與置入

血管通路裝置分為外周血管通路裝置和中心血管通路裝置。外周血管通路裝置，是指導管的尖端位于外周靜脈，進行一次或短期輸注給藥的裝置。中心血管通路裝置，是指導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，進行長期或短期持續性或間斷性輸注給藥的裝置[2]。

1.1 外周血管通路裝置的選擇

(1)一次性鋼針[3]

又叫頭皮針，操作方便。價格便宜，但只可用于單次給藥，不可在血管留置。

(2)外周靜脈套管針[3]

又叫靜脈留置針，是一種由特氟隆或聚脲氨酯材質制成的導管，針芯的外管可短期留置在患者的血管內。但不應用于持續的發泡性藥物治療、腸外營養輸注及滲透壓超過900mOsm/L 液體的輸注。

1.2 骨腫瘤患者化療通路不應選擇外周血管通路裝置

骨腫瘤的化療中最常用的一線藥物包括阿霉素、順鉑、環磷酰胺、異環磷酰胺、長春新堿、依托泊苷、甲氨蝶呤等藥物。化療方案常以阿霉素合并其他化療藥物治療，但阿霉素屬于蒽環類藥物，蒽環類藥物和長春新堿均屬于發泡性藥物，易引起靜脈炎，一旦外滲將導致局部組織壞死，不適合外周血管通路輸注，建議使用中心靜脈導管輸注[4]。

1.3 中心血管通路裝置的選擇

(1)PICC 導管[3]，是一種經外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導管。簡單的來說就是從外周手臂的靜脈進行穿刺，送導管直達靠近心臟的大靜脈。避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激。一般可留置1 年。

(2)植入式輸液港[3]，是一種完全置入的血管通道系統，該系統包括一條中央靜脈導管，導管末端連接一個穿刺座，利用小手術將導管穿刺置于人體大靜脈中，部分導管埋在皮下組織，另一端的穿刺座留置在胸壁皮下組織中并縫合固定，患者在體表可觸摸到一個突出的圓球。治療時將針穿刺進入穿刺座就可以注射給藥了。可留置5 年或更長時間。安裝輸液港后，輸液化療藥物等刺激性藥物時就不用再找尋血管進行穿刺了，等傷口愈合后還可洗澡、泡浴。

1.4 骨腫瘤患者化療通路裝置建議選用植入式輸液港

1.4.1 植入式輸液港的優點

在臨床應用上，PICC 置管費用較低，但導管置于體外，影響美觀，也增加感染的機會，限制了穿刺部位的活動，患者需至少每7 天到醫院維護沖洗導管一次，讓患者自我形象和日常生活會受到一定的影響，增加了患者的不便，也增加了護士的工作量。輸液港置管操作復雜，難度大，費用較貴，給患者經濟狀況帶來了負擔，但因其完全植入體內，可減輕患者痛苦，提高其生存質量，保證了患者自我形象的完整，且不影響其日常工作和生活。輸液港穿刺膜可供22G 無損傷針反復穿刺2000 次，19G 無損傷針反復穿刺1000 次，原則上使用19-38 年[5]。輸液間歇期每28 天沖管維護一次，其留置時間、維護間隔時間長，其感染率比PICC 導管低[6]。

1.4.2 植入式輸液港并發癥低于PICC 管

骨肉瘤是兒童及年輕患者最常見的原發惡性腫瘤。中位發病年齡為20 歲，疼痛和腫脹是骨肉瘤早期最常見的癥狀，疼痛最初多為間斷性，常與生長痛混淆，而導致確診較晚，骨肉瘤可通過血行播散，最常見的轉移部位為肺[7]。患者需要通過術前2 至6 個療程化療-手術-術后9 至12 個療程化療，如有復發或轉移，需延長治療，并增加術后化療療程，大部分患者治療需要大于一年的時間，PICC 導管難于滿足患者治療的時間。兒童患者天生喜歡活動，容易出汗，皮膚較嫩，較易發生脫管、折管和導管相關性皮炎。部分下肢骨腫瘤患者，需使用拐杖等輔助器材下床活動，PICC 導管易發生堵塞。PICC每周需要維護，部分患者因居住地附近醫院不能進行導管維護，只能乘車到有條件的醫院進行PICC 導管維護，增加了交通及食宿費用。因此，骨腫瘤患者建議首選植入式輸液港進行化療。

2 留置植入式輸液港的健康宣教

①手術置管后，保持傷口及局部敷料干潔，3～5 天予傷口換藥，敷料污染需更換敷料。頭、肩部可適當活動，但避免大幅度、劇烈活動，以防傷口裂開。

②輸液期間，注意勿過度活動或翻身，導致針頭脫出，引起藥物外滲。針頭只能保留7 天，敷貼松脫、潮濕應隨時更換。輸液完成后，需要拔除無損傷針頭，勿帶針頭離院。

③居家護理，不可用重力撞擊靜脈輸液港的部位，穿刺側肢體避免劇烈活動，如游泳、高爾夫球、網球等。學會用鏡子等輔助工具觀察局部情況，如局部出現紅腫、熱、痛或穿刺側肢體出現腫脹、酸痛、身體發熱、體溫＞38.5℃等情況應及時與醫生、護士聯系。

④導管維護，用藥間歇期每隔4 周到正規醫院進行沖管一次，以免發生堵管。非耐高壓輸液港，禁止使用10mL 以下的注射器，嚴禁高壓注射造影劑，防止導管破裂。應使用專用的無損傷針頭(如蝶形針)進行穿刺，保護穿刺膜。

3 討論

骨腫瘤化療患者存在營養狀況較差、住院頻次高、需間斷化療、手術及靜脈營養支持治療。而目前臨床常用各種血管通路裝置各有利弊，選擇最佳血管通路裝置讓患者順利完成治療，具有重要臨床意義。骨腫瘤化療患者因使用發泡性化療藥物、大劑量化療、治療時間長等原因，應首選植入式輸液港進行化療。

留置血管通路裝置后，做好患者的健康宣教，避免堵管、感染、非計劃性拔管等并發癥的發生。讓患者了解化療血管通路裝置的選擇與留置植入式輸液港的注意事項，做到血管通路裝置正確的選擇及維護，不僅有利于減少靜脈穿刺的次數及減輕患者的治療痛苦，提高患者的生活質量，同時還能提高患者的滿意度。