1 例產(chǎn)褥期經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)后患者的護(hù)理

許靜鳴，張琳，吳晨，王晨，陳倩倩

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州)

0 引言

垂體腺瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%[1]，產(chǎn)褥期垂體瘤可突然增大，引起顱內(nèi)壓增高，甚至危及生命[2]。產(chǎn)褥期是指產(chǎn)婦從胎兒分娩到自身除乳腺外全身其他各器官生理機(jī)能恢復(fù)的過(guò)程，一般需要6-8 周。產(chǎn)褥期產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染、情緒低落等并發(fā)癥，影響產(chǎn)后恢復(fù)[3]，若產(chǎn)褥期再次經(jīng)歷手術(shù)等大的創(chuàng)傷，更易引起產(chǎn)婦免疫力下降，導(dǎo)致感染、心理問(wèn)題加重。產(chǎn)褥期合并垂體瘤臨床少見，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是治療本病的首選方法[4]。本科于2018 年6 月29 日收住一例產(chǎn)褥期合并垂體腺瘤的患者，術(shù)后精心護(hù)理患者于術(shù)后第11 天康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，28 歲，因“視力下降2 月余，加重頭痛伴嘔吐1 天余”診斷為“鞍區(qū)腫瘤”入院。患者1 月前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。入院時(shí)GCS 評(píng)分15 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙眼視力模糊；T36.5℃，P100 次/分，R18 次/分，Bp110/88mmHg；抑郁自評(píng)量表評(píng)分65 分、焦慮自測(cè)量表評(píng)分61 分，MRI 示：鞍區(qū)占位。于7 月3 日在全麻下行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后帶回導(dǎo)尿管，予抗感染、止血、預(yù)防癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。術(shù)后當(dāng)天即尿崩，及時(shí)給予處理，術(shù)后第10 天尿量正常，拔除尿管，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂；第11天抑郁評(píng)分54 分、焦慮評(píng)分55 分，視力較前好轉(zhuǎn)，出院。

2 評(píng)估與分析

術(shù)后患者出現(xiàn)尿崩，此時(shí)患者處于產(chǎn)褥期，有出汗多、存在惡露的特點(diǎn)，如何做好患者的容量管控是該患者的護(hù)理重點(diǎn)。產(chǎn)褥期機(jī)體抵抗力下降，感染不易控制，增加顱內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)母嬰分離，患者不能及時(shí)進(jìn)入母親角色，更容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[5]，影響機(jī)體的恢復(fù)，因此做好產(chǎn)褥期的護(hù)理是該患者的護(hù)理難點(diǎn)。

3 尿崩的護(hù)理

尿崩是垂體瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，一般在術(shù)后1～3 天內(nèi)發(fā)生，持續(xù)1～2 周。尿比重＜1.005、24 小時(shí)尿量＞4000mL[6]或連續(xù)2 小時(shí)尿量＞250mL 可診斷為尿崩，術(shù)后每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h 出入量，出入量應(yīng)遵循量出為入的原則，入量=進(jìn)食+補(bǔ)液，出量=尿量+大便+汗液+惡露。

3.1 入量的管理

合理安排補(bǔ)液，根據(jù)尿量使用輸液泵控制速度。根據(jù)出入量指導(dǎo)患者飲水，避免糖水及咖啡或飲料等。若每小時(shí)尿量＜200mL，喝水應(yīng)遵循少量多次的原則；若連續(xù)2 小時(shí)尿量＞250mL，喝水時(shí)可將30mL 溫水含在口中約10 秒緩解口渴癥狀后再將水咽下，每次飲水間隔時(shí)間至少30 分鐘。每日準(zhǔn)確記錄食物攝入量，胃腸道補(bǔ)水量(食物+飲水)=尿量+不顯性失水(約500 mL)+呼吸(400mL)+胃腸道丟失量。

3.2 出量的管理

術(shù)后更換精密尿袋，記錄尿量qh，并觀察尿液的色、質(zhì)等，根據(jù)尿量的動(dòng)態(tài)變化給予藥物干預(yù)；患者產(chǎn)褥期汗液的計(jì)算可將衣服干燥時(shí)稱重，汗?jié)窈笠路俅畏Q重，計(jì)算丟失的水分；大便解入便盆內(nèi)計(jì)算；惡露的收集使用可稱重衛(wèi)生巾。術(shù)后第1d 尿崩，予垂體后葉素6u 皮下注射，同時(shí)隨著尿量動(dòng)態(tài)變化予彌凝片0.1mgtid 口服，術(shù)后第3d～6d 出入量平衡，尿比重及電解質(zhì)正常，但尿量在4700-5300mL，術(shù)后第7d 彌凝片0.2mgtid 口服，術(shù)后第8d～12d 尿量在3400-4000mL，尿比重及電解質(zhì)正常，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。使用藥物后注意觀察尿量以防用藥過(guò)量或不足。

3.3 神志的觀察

正確鑒別患者神志改變的原因。尿崩癥易致低鉀、低鈉等，從而出現(xiàn)神志和精神狀態(tài)改變；而術(shù)后腦出血及腦水腫等原因引起的顱高壓也會(huì)引起神志和精神的改變，術(shù)后頭顱CT及電解質(zhì)檢查可鑒別。

4 產(chǎn)褥期護(hù)理

4.1 心理護(hù)理

有研究表明產(chǎn)褥期出現(xiàn)焦慮和抑郁達(dá)50%[7]。顱腦腫瘤患者約30% ～70%伴有焦慮抑郁情緒[8]。入院時(shí)在取得患者同意后，評(píng)定患者抑郁(SDS 量表)評(píng)分65 分，焦慮(SAS 量表)評(píng)分61 分，與醫(yī)生溝通后允許患者術(shù)前每天回家多與家人接觸；研究顯示通過(guò)心理護(hù)理，能夠有效改善的焦慮和抑郁等不良情緒，尤其在人體精神活性較高的三個(gè)時(shí)間段[9]干預(yù)，更好的促進(jìn)康復(fù)。

4.1.1 09:00-11:00 靜脈輸液過(guò)程中講解疾病的相關(guān)知識(shí)；耐心傾聽患者情感表達(dá)，及時(shí)給予眼神、手勢(shì)及擁抱。

4.1.2 16:00～17:00 探視時(shí)安排想見的人，盡量丈夫陪伴；每天延長(zhǎng)探視時(shí)間至1h；探視前將寶寶每天的照片或視頻拍下，通過(guò)觀看照片或視頻及家人的講述參與寶寶的成長(zhǎng)；將寶寶的照片制作成相片，便于隨時(shí)觀看。

4.1.3 19:00-21:00 與寶寶視頻；睡前根據(jù)患者喜好播放輕柔和舒緩的音樂, 促進(jìn)患者睡眠。經(jīng)過(guò)以上精心護(hù)理，患者負(fù)面情緒得到緩解，出院時(shí)抑郁評(píng)分54 分，焦慮評(píng)分55 分。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后患者BMI 指數(shù)為23.2。非哺乳狀態(tài)，基礎(chǔ)熱量的需求 是25-30kcal.kg.d*58kg=1450-1740kcal/ 天[10]，每 天 所 需要的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)所占的比例分別為50%-60%、25%-30%、10%-15%，計(jì)算出每日所需碳水化合物為261g，脂肪為48g，蛋白質(zhì)為65g。參考《哺乳期婦女膳食指南》[11]及基礎(chǔ)熱量所需合理安排每日飲食計(jì)劃表，可在探視時(shí)段讓丈夫協(xié)助其進(jìn)食。患者術(shù)前前白蛋白286.8mg/L，經(jīng)過(guò)1 周的營(yíng)養(yǎng)支持，患者的前白蛋白為280.7mg/L，體重57.5kg，術(shù)后一周給予35kcal.kg.d，再次制定每日飲食計(jì)劃表。患者出院當(dāng)天體重為57.9kg，前白蛋白283.9mg/L，囑按食譜繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

4.3 感染的預(yù)防

4.3.1 環(huán)境每天開窗通風(fēng)不少于兩次，每次30 分鐘，通風(fēng)時(shí)可將頭部及身體遮擋好，避免吹冷風(fēng)，室溫控制在22℃～24℃，濕度55%～65%[12]；接觸患者前后做好手衛(wèi)生。

4.3.2 傷口護(hù)理

術(shù)后3 天內(nèi)觀察鼻部敷料及口咽部血性滲出物；拔除鼻腔填塞物后觀察鼻腔有無(wú)清水樣粘性液體流出；呋喃西林溶液口腔護(hù)理bid，飯后溫水漱口。

4.3.3 局部護(hù)理

呋喃西林擦洗會(huì)陰部bid；觀察惡露的顏色、量、性狀，有無(wú)臭味，更換衛(wèi)生巾后用溫水及時(shí)沖洗會(huì)陰部；患者入院時(shí)手術(shù)切口已愈合，雖已斷奶乳房仍有少許乳汁，繼續(xù)觀察患者乳房的腫脹、有無(wú)硬結(jié)、疼痛，患者術(shù)后未發(fā)生感染。

5 護(hù)理體會(huì)

本例患者術(shù)后我們通過(guò)出入量的管理、產(chǎn)褥期護(hù)理使患者安然度過(guò)圍手術(shù)期，患者順利出院，但是我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中沒有預(yù)見性關(guān)注尿崩的發(fā)生，給予預(yù)見性給予護(hù)理，在以后的護(hù)理工作中我們將吸取教訓(xùn)，更好的護(hù)理患者。