基于文獻探討中醫藥治療冠狀動脈慢血流的證治規律

李 達，劉聰聰，閆建玲，袁長玲，高曉歡，王 賓，趙國良

冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是冠脈造影顯示冠狀動脈基本正常，但遠端血管對比劑充盈和排空延遲(即冠狀動脈造影提示大于正常冠狀動脈血流速度的兩個標準差)的現象，且除外冠心病、冠狀動脈痙攣或擴張、心肌病和瓣膜病等因素，其預后較差，進一步發展可能加重心肌缺血，嚴重者可導致心肌梗死發生。1972年 Tambe等[1]首次提出CSF現象后，隨著冠狀動脈造影在臨床的普及對CSF報道的越來越多，國外多項研究結果顯示CSF的發生率為5%～7%[2-4]，國內學者王帥等[5]研究發現，其發生率為1.1%。這其中的差別主要與研究人群種族、CSF的定義、排除標準等因素相關，可見CSF在臨床中發生還是比較常見的。目前西醫對CSF無標準化治療方案[6]，以藥物治療為主，常用藥物包括抗血小板聚集藥物、他汀類、硝酸酯類等，在病人耐受的情況下，主張多類藥物聯合應用。中醫學書籍中目前無CSF一詞，但根據胸悶、心悸等臨床癥狀，當屬中醫學“胸痹”“心痛”等范疇，中醫藥在CSF治療中取得較好的效果，可有效緩解病人癥狀。本研究通過對中醫藥治療CSF的相關文獻中中醫證候及用藥規律進行統計分析，以期把握中醫藥治療CSF的證治規律。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)建庫至2020年6月公開發表的有關CSF中醫證型研究的相關文獻。具體檢索步驟如下：以“冠狀動脈慢血流or冠脈慢血流or慢血流”為檢索詞進行初步檢索；在所得結果中以“中醫or中西醫or中藥or中成藥or中草藥or中藥注射液”為檢索詞進行二次檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型：臨床研究；研究對象：有明確CSF的診斷標準；采用中醫辨證分型或使用中藥湯劑、中成藥、中藥注射液治療者。

1.2.2 排除標準 文獻綜述、系統評價、專家經驗、動物實驗等；診斷為冠心病、急性冠脈綜合征或行支架植入術者；無中醫辨證分型及無中藥湯劑、中成藥、中藥注射液治療CSF者；重復報道文獻。

1.3 證候要素提取及合并 依據王永炎等提出的29種證候要素，對納入的文獻證候要素進行提取及合并，CSF主要包括血瘀(心血瘀阻)、氣虛、痰濁(痰濁閉阻、痰阻)、陽虛、氣滯、陰虛、內火7個證候要素[7]。

1.4 統計學處理 所有數據采用雙人雙機建立Excel數據庫，包含調查地區、調查年份、病例數、年齡范圍、男女比例、證候類型、中藥類型等信息，對符合納入及排除標準的文獻進行全文檢索及錄入，對有分歧的數據經討論后決定或請教專家評定，并完成交叉核對，應用Excel進行求和、按比重排序。

2 結 果

2.1 一般資料 共檢索出文獻4 692篇，根據納入及排除標準手工檢索及剔除重復文獻后，最終入選文獻55篇[8-62]，包括3 833例CSF病人，其中男性2 373例(61.91%)，女性1 460例(38.09%)，年齡32～83歲，平均年齡53.72歲。調查2003年8月—2019年9月期間，根據文獻來源劃分南北地區，共納入北方病人1 953例(山東426例、河北408例、山西237例、黑龍江236例、北京196例、河南175例、內蒙古112例、陜西100例、甘肅35例、遼寧28例)，南方病人1 880例(四川499例、湖北323例、上海247例、浙江212例、福建210例、廣東148例、江西76例、廣西60例、貴州60例、海南45例)，病例來源涉及20個省、直轄市、自治區。

2.2 CSF的中醫證型和證素

2.2.1 中醫證型 明確提出中醫證型的文獻10篇[8-17]，共涉及950例病人，14種證型。居首位的證型為氣虛血瘀證393例(41.37%)，隨后依次為氣虛血瘀痰濁證>痰濁閉阻證>心血瘀阻證>痰瘀互阻證>陽虛血瘀證>氣滯血瘀證>氣虛證>痰火內擾證>氣陰兩虛證>氣滯血瘀痰阻證>氣滯證>陽虛證>陰虛證。詳見表1。

表1 CSF病人中醫證型分布(n=950)

2.2.2 中醫證候要素 對CSF的證候要素進行提取，虛性證素包括氣虛、陽虛、陰虛3種，實性證素包括血瘀、痰濁、氣滯、內火4種，950例CSF病人證素中，血瘀(78.63%)占比最高，其次為氣虛(57.37%)、痰濁(34.11%)。詳見表2。

表2 CSF病人證候要素分布(n=950)

2.3 冠狀動脈慢血流的治療用藥

2.3.1 中藥湯劑的應用 共檢索到文獻14篇[8-10，12，17-26]，12種中藥湯劑，累計使用中藥湯劑488次。使用頻次最高為益氣活血復方117次(23.98%)，其次為血府逐瘀湯80次(16.39%)，隨后依次為三參擴冠湯>通絡寧心方>益氣通絡方、溫陽活血方、益心飲、當歸補血湯>瓜蔞薤白半夏湯>益氣活血通絡方>補陽還五湯>芪棱湯。詳見表3。

表3 CSF病人中藥湯劑的應用情況(n=488)

對上述12種中藥湯劑中單味中藥進行統計，共涉及43味中藥，488次中藥湯劑中單味中藥出現頻次大于100次的有13種。詳見表4。隨后依次為水蛭>薤白、瓜蔞>牛膝、柴胡>枳實>黨參、桂枝>沙參、太子參、郁金、檀香、甘松、砂仁>麥冬、葛根、降香、五味子、附子、蒲黃、白芍>半夏、香附>元胡、雞血藤、白術>地龍>天花粉、桑葚、三棱。

表4 CSF病人單味中藥應用中頻次大于100次的中藥分布情況(n=488)

2.3.2 中成藥的應用 共檢索到文獻29篇[11，13-14，27-52]，涉及13種中成藥，累計使用中成藥996次。使用頻次最高的為通心絡膠囊340次(34.14%)，其次為麝香保心丸254次(25.50%)，隨后依次為麝香通心滴丸>復方丹參滴丸>參芪逐瘀膏>銀丹心腦通軟膠囊>通痹冠脈丸、心血通口服液、蒲參膠囊>冠心舒通膠囊>腦心通膠囊、芪參膠囊>冠心丹參滴丸。詳見表5。

表5 CSF病人中成藥的應用情況(n=996)

2.3.3 中藥注射液的應用 共檢索到文獻11篇[15，53-62]，涉及7種中藥注射液，累計使用中藥注射液438次。使用頻次最高為丹參多酚酸鹽注射液188次(42.92%)，隨后依次為丹紅注射液>刺五加注射液>丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液>銀杏達莫注射液、川芎嗪注射液>丹參川芎嗪注射液。詳見表6。

表6 CSF病人中藥注射液的應用情況(n=438)

3 討 論

隨著冠狀動脈造影檢查在臨床的普及，中醫藥診治CSF的臨床報道越來越多，大量研究已證實多種中藥制劑在治療CSF病人中療效確切?；诖耍狙芯客ㄟ^對中醫藥治療CSF的相關文獻進行分析，研究發現CSF人群以中年男性偏多，證型以氣虛血瘀證為主，證素分布主要為氣虛、血瘀兼痰濁。CSF病人常用中藥湯劑有益氣活血復方、血府逐瘀湯，單味中藥使用頻次較高的有黃芪、丹參、枳殼、川芎、桃仁等；中成藥中通心絡膠囊、麝香保心丸最為常用；中藥注射液以丹參多酚酸鹽注射液、丹紅注射液臨床使用最多，以藥測證亦證實CSF證型當以氣虛血瘀為主，與臨床實際相符，本研究結果可為臨床把握CSF的中醫證候特征及用藥規律提供一定參考。但本研究作為文獻研究，仍存在一定缺陷：①納入文獻多為臨床觀察病例，對CSF人群進行辨證分類文獻偏少。55篇文獻中僅有2篇[14，16]將CSF人群進行中醫辨證分類，且無統一辨證分型標準，缺乏客觀性。②CSF西醫診斷標準不統一。如CSF病人有冠狀動脈狹窄≤40%和冠狀動脈狹窄≤50%兩種診斷標準；部分文獻將冠心病、急性冠脈綜合征或支架植入術后的“慢血流”病人作為CSF進行研究(此類文章已剔除)。③研究病例數較少，納入研究病例地區分布不均導致研究結果的片面性。④研究質量參差不齊，降低了研究結果的可靠性。鑒于此，今后須規范CSF西醫診斷標準，制定統一中醫辨證分型，進行大規模、多中心的前瞻性臨床流行病學調查及病例觀察研究，為CSF的辨證施治提供高質量的科學依據。