針刺推拿聯合治療在偏癱病人腦BDLD-fMRI研究中的應用

何曉浩，孫淑霞

腦卒中是常見的顱腦病變之一，具有潛伏期長、發病急驟、致殘率高、致死率高的特點[1]。缺血性腦卒中病人局部腦血管病變對機體神經系統功能產生影響，如四肢偏癱、視力缺損等[2]。由于腦部組織對缺氧狀態較敏感，及早有效治療能減輕病人神經功能損傷程度[3]。因此，“治療時間窗”的控制是缺血性腦卒中治療的重要前提，由于目前的醫療現狀等原因能在“治療時間窗”內入院治療的病人較少，臨床治療中，病人入院治療時多伴有部分腦部組織不可逆性壞死，神經功能損傷的康復成為臨床關注的焦點。隨著針灸、推拿技術在缺血性腦卒中病人中的應用，其有效性和安全性也得到認可和肯定[4-5]。但目前對缺血性腦卒中病人康復效果的評估主要依賴于Fugl-Meyer肢體運動功能量表(FMA) 評分、日常生活能力Barthel指數(BI)評分等[6-7]，治療效果評價缺少了對病人神經中樞的觀察。本研究應用功能磁共振成像(BOLD-fMRI)的中樞應答模式對針灸聯合推拿治療的缺血性腦卒中病人進行觀察，并分析其與FMA、BI評分等的相關性，旨在明確針灸聯合推拿治療缺血性腦卒中的臨床效果以及BOLD-fMRI在缺血性腦卒中康復效果評價中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2019年7月缺血性腦卒中一側偏癱病人30例。納入標準：①經磁共振成像(MRI)等檢查，符合缺血性腦卒中偏癱診斷標準[8]；②年齡30～80歲；③首次發病，病程1個月之內；④無MRI 檢查禁忌證；⑤無認知功能障礙，能配合檢查；⑥病人及其家屬對本研究內容知情，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；②合并其他嚴重顱腦疾病者；③合并嚴重高血壓者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并癲癇或抑郁等腦功能性疾病者；⑥已進行溶栓治療者。采用隨機數字表法將病人均分為針刺組、推拿組以及聯合組，各10例。3組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準進行。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[9]，所有病人均予以抗血小板聚集、抗凝、營養腦細胞等基礎治療。針刺組、推拿組、聯合組分別予以針刺治療、推拿治療、針刺推拿聯合治療(針刺后推拿)。針刺：于病人偏癱對側頂顳前斜線上1/5、頂中線、雙側枕下旁線、頂旁邊1線及2線處，使用不銹鋼毫針(華佗牌30號)待穴位消毒后進行針刺，針與頭皮保持15°夾角，快速刺入后使用捻轉補瀉法進行操作，以每分200 次持續1 min，留針30 min，留針10 min行針1次，療程為2個月。推拿：病人取仰臥位，使用拿法、揉法、點按法等手法按摩頭面部與項部百會、睛明、風府、肩井、印堂、太陽、角孫、風池、陽白、下關、地倉、頰車、迎香等穴位，持續5 min。然后于病人偏癱側上肢尺澤、手三里、肩貞、曲池等穴位以及下肢環跳、承山、風市、伏兔、足三里、陽陵泉、委中、解溪、膝眼等穴位，使用振法、搖法、擦法、揉法、滾法等手法進行推拿，持續 10～15 min。推拿時盡量引導病人主動運動，使病人保持呼吸均勻，避免閉氣用力影響推拿效果。推拿治療每次30 min，2 次/日，連續治療5 d后需休息2 d方可進行下一次推拿治療，療程為2個月。

1.2.2 BOLD-fMRI檢查方法 3組病人于治療前后分別進行1次BOLD-fMRI 掃描，病人均于靜息狀態下進行MRI掃描，無任何任務刺激。采用全身磁共振成像系統(GE 1.5T核)采集所有圖像。MRI 數據采集使用GRE-EPI 序列進行采集，參數設置為：回波時間(TE)=30 ms，重復時間(TR)=2 300 ms，FA=90°，視野(FOV)=240 mm×240 mm，30層，層厚=5.0 mm，掃描·矩陣=64×64，體素3.75 mm×3.75 mm×5 mm，每次采集240個時間點。采用DPARSF V 2.1(Data processing：assisl：ant for restingsate fMRI V 2.1)軟件對Resting狀態和針刺推拿任務態影像學數據進行分析處理。DICOM數據轉換成NIITI格式，去除前10個時間點，層時間校準，頭動校正，結構像和功能像對齊，功能像數據重采樣為 3 mm×3 mm×3 mm，空間標準化，帶通濾波(0.01～0.08 Hz)，去線性漂移，計算低頻振幅(ALFF)值。數據采集嚴格按照操作規程及實驗設計進行采集；編寫受試者指導手冊，規范與受試者交流的語言和行為，盡量排除環境、情緒等對受試者腦功能的影響。

1.3 觀察指標 ①人口學特征及生命特征對比：身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓。②治療前后FMA、BI評分變化對比。③治療后差異腦區ALFF值變化對比。ALFF值與病人運動功能評分的相關性分析等。

1.4 評價指標 ①FMA評分[6]：評價病人運動障礙改善情況，主要針對上下肢肌力、肌張力、腱反射、精細動作及分離動作的評分，滿分為100分，最低為0分，分值越高提示運動障礙越小。②BI評分[7]：評定病人日常生活能力改善情況，包括大小便控制、飲食、穿衣、步行等方面，滿分為100分，最低為0分。

2 結 果

2.1 各組人口學特征及生命特征比較 各組人口學特征及生命特征資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組人口學特征及生命特征比較 (±s)

2.2 各組治療前后FMA、BI評分變化比較 針刺組、推拿組以及聯合組FMA、BI評分在治療后均高于治療前，且推拿組、針刺組低于聯合組，推拿組低于針刺組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組治療前后FMA、BI評分變化比較 (±s) 單位：分

2.3 各組治療后差異腦區ALFF值變化比較 3組治療后中央前后回、左側尾狀核、左側殼核、左側蒼白球、左側海馬ALFF 值高于治療前，左側額上回、左額中回、左楔葉ALFF值低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。且聯合組中央前后回、左側尾狀核、左側殼核、左側蒼白球、左側海馬、左側額上回、左額中回、左楔葉改變更優(P<0.001)。詳見表4。

表4 各組治療后差異腦區ALFF值變化腦區比較 (±s)

2.4 各組ALFF值與運動功能評分的相關性分析 將差異腦區ALFF值與運動功能評分進行Pearson相關性分析顯示：中央前后回、左側尾狀核、左側殼核、左側蒼白球、左側海馬ALFF 值與FMA和BI評分呈正相關(r>0，P<0.05)，而左側額上回、左額中回、左楔葉與FMA和BI評分呈負相關(r<0，P<0.05)。詳見表5。

表5 各組ALFF值與運動功能評分的相關性

3 討 論

傳統觀點認為，腦卒中所造成的神經系統損傷大部分是不可逆的，因此，對病人術后的康復治療主要集中在基本功能恢復上[10]。而最近有研究表明，即使腦組織受損后僅殘存5%的健康神經纖維，亦能恢復部分肢體行動能力，而存有超過40%以上的神經組織則基本可以恢復至原先正常水平[11-12]。偏癱是運動神經元受損導致肢體活動不受控制，其肌肉組織協調失效，引起以偏癱側肌張力增高為特征的運動功能障礙，通常需要進行長期的康復治療刺激受損神經，從而促進肢體功能的恢復。有研究表明，針灸、推拿通過穴位刺激大腦中的感覺神經，改善腦部血液流動，促進腦部循環，恢復腦區域缺血、缺氧，促進感覺神經的恢復；推拿主動運動引導促使大腦進行功能重組來補償運動功能缺失[13-15]。隨著對針灸推拿研究的不斷深入，發現針灸、推拿在刺激缺血腦組織神經元生長方面具有一定成效，但是單一針刺或推拿治療效果并不理想。

腦BOLD-fMRI是血氧水平依賴成像技術，其原理是利用磁振造影來測量神經元活動所引發的血流動力的改變，可直觀顯示腦卒中和針刺所致大腦皮層的功能區活動情況以及神經纖維束損傷[16-17]。由于BOLD-fMRI的非侵入性、沒有輻射暴露問題、較為廣泛的應用技術優勢等，其已廣泛應用于腦的基礎研究和臨床治療，可以對腦功能激活區進行準確定位。利用靜息態BOLD-fMRI還可以研究不同腦區之間的功能相關性，腦部在靜息狀態下自發的低頻活動同步化現象，其廣泛存在于聽覺、視覺和工作記憶系統內[18]。但目前尚鮮見關于BOLD-fMRI在針灸、推拿聯合治療缺血性腦卒中康復效果評價的報道，本研究采用BOLD-fMRI對針灸推拿聯合治療的缺血性腦卒中病人腦區進行觀察，旨在明確其治療效果，并為臨床腦卒中康復中樞機制提供有效的參考依據。

本研究發現，針灸、推拿聯合治療缺血性腦卒中病人后FMA和BI評分均明顯提高，而針灸、推拿單一治療的效果與聯合治療比較差異有統計學意義，提示聯合治療的臨床療效更顯著。大腦基底節區是軀體感覺、運動神經中樞，負責維持骨肌張力，協調肌群運動，若基底區受到損害，肌肉緊張力減低，就會出現感覺、運動等功能障礙[19]。本研究采用BOLD-fMRI對3組病人觀察后發現，治療后中央前后回、左側尾狀核、左側殼核、左側蒼白球、左側海馬ALFF值增高，而左側額上回、左額中回、左楔葉ALFF值降低，且聯合組病人治療后變化更顯著。說明治療后腦卒中偏癱病人參與基底節區神經細胞活動的各腦區活動加強，促使腦部病灶區域缺血缺氧情況得到改善，病人肢體功能有所康復，功能持續性恢復，其他運動皮質區的ALFF值也逐漸降低，這與相關研究[20]報道一致。分析其原因主要是針灸、推拿聯合治療相互協作，共同促進感覺神經刺激，在改善腦部血液流動的同時引導促使大腦進行功能重組，來補償運動功能缺失，進一步提高了治療效果。而腦區ALFF 值的變化是治療效果在中樞的體現，為了進一步明確腦區ALFF 值變化在缺血性腦卒中病人療效評估中的價值，本研究采用了Pearson相關性分析法分析了治療前后存在顯著差異的腦區ALFF值與傳統FMA和BI評分的相關性，研究結果提示中央前后回、左側尾狀核、左側殼核、左側蒼白球、左側海馬ALFF值與FMA和BI評分均呈正相關，而左側額上回、左額中回、左楔葉ALFF值與FMA和BI評分呈負相關。這一結果說明了BOLD-fMRI在缺血性腦卒中病人臨床療效評估中的可行性，另一方面也提示BOLD-fMRI檢查腦區ALFF值可以作為缺血性腦卒中病人中樞機制觀察的有效手段。此外，本研究還發現針灸推拿聯合治療前后還出現了與運動功能無關的楔葉、島葉、海馬等腦區的激活，提示這些腦區的激活可能與中樞系統損傷恢復過程中的腦功能重塑代償有關。

但是，本研究尚存在不足之處：①樣本量較小，有待進一步擴大樣本量深入研究；②研究中的病人均為左側基底節區為主要病灶的病人，對于腦部神經的研究具有一定局限性，是否適合所有腦部神經的治療尚未可知，需進一步探討研究。

綜上所述，針刺聯合推拿治療腦卒中偏癱病人的臨床療效優于針刺、推拿單一治療，且BOLD-fMRI的ALFF值與病人運動功能評分密切相關，BOLD-fMRI在腦卒中偏癱病人治療中具有較高應用價值。