雙心醫學模式對慢性心力衰竭合并抑郁和焦慮障礙病人的管理作用

李志強，王春燕，嚴曉沁，傅詠華，蔣慶淵，胡春燕

慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是各種心血管疾病的最終階段，發病率高，致殘率、病死率亦高，已成為全世界的重要公共衛生問題。心力衰竭不僅嚴重威脅病人的機體健康，同時可以給病人帶來嚴重的精神、心理障礙(如抑郁、焦慮)及軀體癥狀障礙。抑郁和焦慮在心力衰竭病人中較常見，心力衰竭病人抑郁和焦慮發生率是普通人群的4～5倍[1-2]，抑郁和焦慮與心力衰竭病人不良生活質量相關[3]。雙心醫學(psycho-cardiology)又稱心理心臟病學，是研究和處理心臟疾病與情緒、社會環境和行為相關的科學，在治療心臟疾病的同時兼顧病人的心理問題。本研究通過雙心醫學模式對合并抑郁和焦慮障礙的CHF病人進行干預，在規范治療CHF的同時，對病人的心理實施干預，探討雙心醫學模式對合并抑郁和焦慮障礙的CHF病人心功能狀況、軀體癥狀障礙、抑郁、焦慮改善情況以及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇2017年11月—2018年10月在上海市浦東醫院心內科住院的112例CHF病人，其中男50例(44.6%)；女62例(55.4%)；年齡30～86(71.6±11.4)歲；紐約心臟病協會(NYHA)Ⅱ級54例(48.2%)，Ⅲ級58例(51.8%)。入選病人按出院順序隨機分為管理組和對照組。經利尿劑、洋地黃制劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)等規范治療病情緩解，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，臨床心力衰竭體征控制，沒有明顯肺部啰音、雙下肢水腫和端坐呼吸等。

1.2 納入標準 年齡>18歲，心力衰竭病史≥6 個月，意識清楚、能進行正常交流；無器質性精神疾病和交流障礙，CHF診斷標準符合2014年《中國心力衰竭診斷治療指南》診斷標準[4]。

住院期間進行軀體化癥狀自評量表(Somatic Self-Rating Scale， SSS)評分評定，0～29分為無心理情緒問題，30～39分為有輕度心理情緒問題，40～59分為存在中度心理情緒問題，≥60分為存在重度心理情緒問題。健康問卷抑郁癥狀群量表(Patient Health Questionnaire， PHQ-9)評分，0～4分為正常，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder， GAD-7)評分，0～4分為正常，5～9分為輕度焦慮，10～13分為中度焦慮，14～18分為中重度焦慮，19～21分為重度焦慮。

1.3 排除標準 軀體活動障礙及嚴重的精神心理疾病者；瓣膜性心臟病、心肌炎、急性心肌梗死、心源性休克、嚴重室性心律失常、惡性腫瘤、嚴重系統性疾病、感染性疾病、創傷燒傷、血液病、慢性阻塞性肺病、嚴重肝腎功能不全、急性腦血管意外等；未經治療的閉角性青光眼；對氟哌噻噸美利曲辛、舍曲林過敏者；研究者判斷無法長期隨訪者。

1.4 研究方法 兩組院內教育內容包括：CHF病因、誘因、臨床表現、治療原則，合理休息、穩定情緒、控制體重，注意尿量和浮腫情況，定時服用藥物等。兩組均采用規范的CHF藥物治療，包括利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑，必要時加用洋地黃制劑。管理組在上述治療基礎上，采用雙心醫學模式干預，包括心理、行為干預和運動放松，每周1次，每次30～60 min，并給予藥物干預： SSS評分≥30分，10分≤PHQ-9<15分者或10分≤GAD-7 <14分，給予氟哌噻噸美利曲辛2次/日(早、午各1片)；SSS評分≥30分，PHQ-9≥15分者或GAD-7評分≥14分者，給予舍曲林50 mg，1次/天。

1.5 觀察指標 統計兩組吸煙、高血壓病、糖尿病等資料，進行心電圖、胸片、生化、超聲心動圖檢查和6 min步行試驗(6MWT)檢測，記錄體質指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(HB)、谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、空腹血糖(FPG)、血清肌酐(SCr)、血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，評估 NYHA心功能分級、左心室射血分數(LVEF)、6MWT、SSS、PHQ-9和GAD-7評分。連續隨訪6個月，比較兩組病人隨訪6個月后 NT-proBNP、LVEF、6MWT、NYHA心功能分級、SSS評分、PHQ-9評分、GAD-7評分、再入院率、再住院次數、平均住院天數等。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別構成、吸煙、高血壓病、糖尿病、BMI、SBP、DBP、WBC、HB、ALT、TBIL、FPG、SCr、NT-proBNP、LVEF、NYHA分級、6MWT、SSS、PHQ-9和GAD-7比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組隨訪6個月后心功能參數和抑郁、焦慮評分比較 隨訪6個月后管理組NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于對照組(P均<0.01)，LVEF、6MWT高于對照組(P均<0.01)，兩組NYHA分級比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組隨訪6個月后心功能參數和抑郁、焦慮評分比較

2.3 兩組隨訪前后心功能參數和抑郁、焦慮評分比較 隨訪6個月后管理組NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于隨訪前(P均<0.01)，LVEF、6MWT高于隨訪前(P均<0.01)；對照組NT-proBNP高于隨訪前(P<0.01)，LVEF、6MWT、SSS、PHQ-9和GAD-7與隨訪前比較差異無統計學意義(P均>0.05)。詳見表3。

表3 兩組隨訪前后心功能參數和抑郁、焦慮評分比較 (±s)

2.4 兩組預后情況比較 隨訪6個月后管理組心力衰竭加重住院、全因再住院、再住院次數、平均住院天數低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組預后情況比較

3 討 論

抑郁和焦慮在CHF病人中較為常見，抑郁發生率為9%～96.1%，焦慮發生率為11%～70%，是普通人群的4～5倍[1-2]。伴有抑郁的病人同時經常表現焦慮癥狀和體征[3]，抑郁和焦慮發生率隨著NYHA分級增加而升高，其癥狀隨著心力衰竭嚴重程度而加重，抑郁和焦慮癥狀評分與評估心力衰竭嚴重程度的參數如最大耗氧量、BNP水平和NYHA分級呈正相關，與LVEF和6MWT呈負相關[3，5-6]。因此，國際心力衰竭管理指南推薦對CHF病人常規予以評估抑郁和焦慮癥狀[7-8]。抑郁和焦慮在心力衰竭中病因還不十分清楚，研究表明它們有相似的病理生理學機制，包括交感神經過度激活、副交感神經活性低下和炎癥，如循環促炎性細胞因子水平升高等[6，9-10]。CHF時交感神經激活和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進，促腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經遞質分泌增多，腫瘤壞死因子-α、白介素(IL)-1β、IL-6 等細胞因子及炎癥介質明顯增加，可以導致情緒障礙[6，11-12]。CHF病人伴有明顯軀體癥狀和運動耐量下降，容易導致抑郁和焦慮等心理障礙[13]。

抑郁和焦慮障礙可以通過不同潛在機制導致CHF病人的心功能惡化。生理學上，抑郁和焦慮障礙刺激交感神經系統，兒茶酚胺釋放增加，加重心肌缺血、缺氧，外周血管阻力增加，導致心肌細胞凋亡和水鈉潴留，使心功能惡化，而且抑郁和焦慮障礙可以激發炎癥過程、血小板功能受損、心率變異性下降、心律失常和導致高膽固醇血癥[2，14-15]；行為學上，抑郁和焦慮病人會忽視自我護理、飲食管理和不依從處方用藥，導致心力衰竭加重[2，16]。抑郁和焦慮可以導致CHF病人住院時間延長，影響治療依從性，負性影響病人生活質量和功能狀態，使運動耐量和生存率下降[2，5，9，14，17]。伴有抑郁和焦慮障礙的CHF病人不良心血管事件發生率顯著升高，主要復合終點風險增加(急診到訪率、任何原因死亡、因為心力衰竭加重和折返性心律失常再住院)，抑郁和焦慮是預測CHF病人疾病嚴重性、不良事件、預后和死亡的一個獨立危險因素[2-3，5-6，14，16，18]。

研究表明，心理及藥物干預有利于提高CHF病人的生存質量及預后[10，15，18-19]。選擇性血清素重吸收抑制劑可以抑制血小板功能和促進內皮穩定，具有抗炎癥等抗抑郁作用外的心血管有益作用，CHF病人接受抗抑郁藥物治療可以改善心臟功能和減少死亡率，全因死亡和心血管死亡風險顯著降低[11，19-21]。抗抑郁藥舍曲林在心力衰竭病人是安全的，可以減少再住院和非致死性心血管事件，非藥物治療也有幫助，例如程序運動訓練有利于降低心力衰竭時升高的細胞因子水平，改善生活質量和抑郁癥狀，減少住院和死亡[1，15，19]。本研究結果顯示，管理組NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于隨訪前，LVEF、6MWT高于隨訪前，隨訪6個月后管理組NT-proBNP、SSS、PHQ-9和GAD-7低于對照組，LVEF、6MWT高于對照組，兩組NYHA分級比較差異有統計學意義。管理組因心力衰竭加重住院、全因再住院、再住院次數、平均住院天數低于對照組。

通過雙心醫學模式對CHF病人進行管理，可以改善病人抑郁和焦慮狀態，提高運動耐量、心功能狀況和生活質量，減少再住院，改善。