經顱磁刺激聯合康復功能訓練對腦卒中后偏癱病人步態、平衡能力及FMA評分的影響

莫林宏，劉愛賢

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導致腦部供血不足而引起的一種急性腦血管疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點。偏癱是腦卒中常見的后遺癥，其主要臨床表現為一側肢體肌力減退、活動不利，并常伴有感覺障礙，嚴重影響病人的生活質量[1]。目前，臨床治療腦卒中后偏癱的方法較多，康復功能訓練作為一種常規的治療方法被廣泛應用，然而其單一治療在改善病人肢體運功和平衡能力等方面療效欠佳[2]。相關研究表明，多種方法聯合治療效果更佳[3-4]。經顱磁刺激是近年來發展起來的一種新興療法，具有無痛、無創、簡單安全等優點[5]。但關于經顱磁刺激與康復功能訓練兩者聯合治療的相關研究報道較少。本研究觀察經顱磁刺激聯合康復功能訓練對腦卒中后偏癱病人步態、平衡能力及Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評分的影響，旨在為臨床尋找療效更好的治療方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月—2018年6月于本院治療的105例腦卒中后偏癱病人作為研究對象，隨機分為兩組，研究組53例，對照組52例。研究組，男33例，女20例；年齡43～75(56.68±3.12)歲；病程1～3(2.17±0.59)個月；類型：腦出血25例，腦梗死28例。對照組，男32例，女20例；年齡42～76(57.75±2.86)歲；病程0.5 ～3.0(1.96±0.62)個月；類型：腦出血23例，腦梗死29例。兩組性別、年齡、病程、類型分布等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》中相關規定[6]。納入標準：①符合上述診斷標準，確診為腦卒中后偏癱病人；②無顱內活動性出血(如腦出血再發出血、腦梗死出血轉化)及合并癲癇發作等經顱磁刺激禁忌證病人；③在病程范圍內病情穩定病人；④依從性好，配合本次研究者；⑤符合知情同意原則，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重的心、肝、腎疾病及其他腦血管病病人；②有癱瘓病史的病人；③依從性差者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規藥物治療，并予以維持水、電解質平衡，抗血小板聚集，調整血壓，降脂等預防措施。對照組給予康復功能訓練。由康復專家指導病人進行專業康復訓練活動，遵循循序漸進原則，一周為1個療程，連續治療4個療程。首先，向病人耐心講解疾病相關知識，并進行心理疏導，樹立正確觀念，緩解不良情緒，引導病人積極配合康復訓練，并告知家屬應給予鼓勵與支持。每天用紅花乙醇(50%)對患肢進行按摩，由近端關節逐步至遠端關節，各關節每次按摩15下，每日早、中、晚3次。為防止壓瘡，每日需幫助病人進行患側臥位、健側臥位及仰臥位體位交替，每隔2 h更換1次并擺好患側肢體。指導病人進行握拳、十指交叉等簡單運動，每次30 min。若肌力恢復較好，可進行坐位、站立、行走、床上翻身等主動訓練。此外，根據功能恢復情況，指導病人進行穿脫衣、上下樓、進食、如廁等日常活動能力鍛煉，每次60 min，每日1次。

研究組在對照組基礎上配合經顱磁刺激治療。采用上海生產的SENSTIM M-100型磁刺激儀，治療前先確定病人的M1區運動閾值(RMT)，后將“8”字形磁刺激線圈中心置于病人M1區，保證線圈始終與頭皮相切，進行靶點刺激。儀器的參數設置為：刺激頻率10 Hz，強度90% RMT，單個序列持續時間10 s，間隔時間50 s，共2 000個脈沖，治療時間20 min。每日治療1次，連續治療4周。

1.4 觀察指標 ①療效評價[7]：根據《中風病診斷與療效評定標準》評定，并使用其運動功能評分對偏癱恢復情況評估。治愈：積分≥18分，可獨立行走，生活能自理，患肢功能有效；顯效：積分≥12分，生活基本能自理，患肢功能活動不全；有效：積分增加≥4分，患肢能做部分功能活動，生活需人輔助；無效：積分增加<4分，功能活動無改善，生活需人照顧。②步態：采用Opt otrak三維運動捕捉系統(Northern Digital Inc)進行三維步態分析，記錄兩組治療前后三維步態時空與時相參數，包括步速、步頻、跨步長比率(患肢/健肢)。③平衡能力：用Berg平衡量表(BBS)評分對治療前后平衡能力進行評分，包含14項，每項按5個等級計分(0～4分)，總分56分；得分越高，表明平衡能力越好。④FMA評分：采用FMA評分對病人治療前后上肢、下肢運動功能進行評定。FMA下肢評分共17項，根據不同情況分別賦值為0分、1分、2分，最高為34分；FMA上肢評分包含33小項，各項最高積分為2分，共66分；得分越高，說明運動功能越好。⑤日常生活能力評價：采用改良Barthel指數(BI)評分對治療前后兩組日常生活能力進行評估，評分越高，表示各項生活能力越好。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為98.11%，高于對照組的88.46%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：(%)

2.2 兩組三維步態時空與時相參數比較 治療前，兩組步速、步頻、跨步長比率(患肢/健肢)比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組步速、步頻、跨步長比率(患肢/健肢)都高于治療前(P<0.05)；且治療后研究組步速、步頻、跨步長比率(患肢/健肢)均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組三維步態時空與時相參數比較 (±s)

2.3 兩組治療前后BBS評分比較 治療前，兩組BBS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組BBS評分高于治療前(P<0.05)；且治療后研究組BBS評分高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BBS評分比較 (±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后上肢、下肢FMA評分比較 治療前，兩組上肢、下肢FMA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組上肢、下肢FMA評分比治療前提高(P<0.05)；且治療后研究組上肢、下肢FMA評分均高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后上肢、下肢FMA評分比較 (±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后BI評分對比 治療前，兩組BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組BI評分較治療前升高(P<0.05)，且研究組BI評分明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后BI評分比較 (±s) 單位：分

3 討 論

腦卒中是臨床常見的一種腦血液循環障礙性疾病，其致死、致殘率很高。研究顯示，80%的腦卒中病人發病后均存在運動、神經、感覺等方面的障礙，偏癱就是腦卒中后遺留的軀體功能障礙表現[8]。造成腦卒中后偏癱的因素有很多，主要原因是腦部病變導致腦神經功能紊亂而引起的。若不及時治療，可能會導致病人無法獨立行走，失去生活自理能力，嚴重威脅病人的生活質量[9]。現代康復醫學主張，病人應以長期規律的功能訓練來維持神經生理功能，使肢體保持日常活動，防止肌肉萎縮[10]。康復功能訓練通過不斷刺激大腦傳入神經，促使受損的神經元再生修復，逐漸恢復神經功能。有研究表明，腦卒中后偏癱病人進行康復訓練，可促進非受損區的運動皮質功能重組，使運動功能得到恢復，還可促進新陳代謝，改善血液循環，防止發生肌肉萎縮、關節變形等癥狀[11]。然而，單一的康復訓練在改善肢體功能障礙和平衡能力等方面療效并不理想，需要結合其他的治療手段共同發揮作用。

經顱磁刺激是一種無痛、無創的綠色治療方法，它利用產生的磁信號不斷刺激大腦神經，使中樞神經系統的神經元激活，引起電生理和功能的改變[12]。自1985年Barker等[13]成功研制出第一臺經顱磁刺激儀以來，隨著技術的不斷發展，經顱磁刺激技術被廣泛應用于脊髓損傷、帕金森病、癲癇、腦卒中后康復、外周神經康復、神經性疼痛等多個方面，并取得了不錯的效果。研究表明，經顱磁刺激誘發的感應電流可作用于大腦的神經系統，改變腦內的電活動和代謝功能，調節腦皮質的興奮性，促進神經功能的恢復[14]；經顱磁刺激還可調節大腦半球的交互性抑制作用，維持大腦興奮與抑制的平衡，加強神經可塑性，其中低頻刺激(≤1 Hz)抑制大腦皮質興奮性，高頻刺激(≥5 Hz)提高大腦皮質興奮性[15]。Kakuda等[16-17]研究發現，采用高頻經顱磁刺激對腦卒中后偏癱病人的下肢運動功能和步行速度等方面有很好的改善。也有研究證明，低頻經顱磁刺激聯合其他治療手段應用可有效改善腦卒中后偏癱病人的上肢運動功能[18]。本研究結果表明，研究組總有效率明顯高于對照組，提示經顱磁刺激聯合康復功能訓練能有效提高腦卒中后偏癱病人的治療效果。兩組治療后步速、步頻、跨步長比率(患肢/健肢)都較治療前有所改善，但治療后研究組改善效果較對照組更明顯，提示兩者聯合治療有助于改善步態，促使病人盡快恢復正常行走。對比兩組治療前后BBS評分，治療后研究組BBS評分高于對照組，兩者聯用可加快病人平衡能力的恢復。對治療后兩組上肢、下肢FMA評分比較，治療后研究組上肢、下肢FMA評分均高于對照組，聯合治療措施有助于病人盡快恢復肢體運動功能，使病人重獲自理能力。此外，對比兩組治療后BI評分，治療后研究組BI評分高于對照組，兩者聯合治療可有效提高日常生活能力，使病人盡快回歸社會。

綜上所述，經顱磁刺激聯合康復功能訓練在腦卒中后偏癱病人治療中有顯著效果，能明顯改善病人步態，加快平衡能力和肢體運動功能的恢復，提高日常生活能力。但本研究因納入例數偏少可能使結果存在一定偏移，為明確提高研究精確性，后期應在大樣本基礎上進行深入探究。