經顱多普勒超聲診斷頸動脈海綿竇瘺1例報道

潘 心，張美艷，隋曉雯，李福榮，李 迪，趙紅玲

頸動脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula，CCF)是頸內動脈及(或)其分支與海綿竇之間出現異常交通從而導致的臨床綜合征，其中眼部癥狀和體征尤其突出，臨床易誤診。本研究分析1例CCF病人的經顱多普勒超聲(TCD)表現，并就其CCF診斷價值及鑒別診斷進行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病人，男性，49歲，2019年2月因“右側眼周疼痛、頭痛40余天，加重4 d”來我院就診，該病人40 d前無明顯誘因出現右側眼周疼痛，右眼球悶脹感，右側額顳部疼痛，嚴重時伴有惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無結膜充血及水腫，無眼瞼下垂，無視物重影，無眼球活動障礙，疼痛持續存在，時有加重，4 d前上述癥狀較前加重，并出現一過性視物重影。既往史：既往體健。反復追問病史，2年前重物砸傷右側眼眶。 查體：血壓125/80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，心、肺、腹查體未見異常，神經科查體：神清語明，問答合理，雙眼粗測視力正常，視野正常，雙眼球向各方向運動正常，雙側瞳孔等大正圓，直徑2.5 mm，對光靈敏，感覺無異常，雙側額紋及雙側鼻唇溝均對稱，伸舌居中，懸雍垂居中，轉頸及聳肩有力。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，四肢腱反射對稱存在，共濟檢查正常，病理征陰性。

輔助檢查：顱腦CT正常；鞍區核磁：正常；眼科檢查：雙側眼壓正常、雙眼視力正常、雙眼視野正常；頸動脈彩色多普勒超聲提示：正常；TCD檢查：右側頸外動脈及頸內動脈搏動指數均較對側降低(見圖1 A～E)；右側頸內虹吸血流速度正常，搏動指數較對側降低，按壓同側頸總動脈血流速度下降，囑病人深吸氣血流速度下降(見圖1 F～G)；右側大腦中深靜脈、左側基底靜脈血流速度均增快(見圖1 I～M)；病人顱內可探及靜脈部分血流速度增快，并且右側眼窗可探及異常血流頻譜，不除外頸內動脈海綿竇瘺，建議進一步完善腦血管造影(DSA)檢查明確，完善DSA檢查：右側頸內動脈海綿竇段、頸外動脈動脈期可見海綿竇顯影——右側頸內動脈、頸外動脈動靜脈瘺(見圖2)。

治療：介入治療應用Onxy膠行CCF栓塞術。術后第4天復查顱內靜脈血流速度均在正常范圍，但頸內動脈虹吸段仍可見血流速度增快，搏動指數仍降低(見圖3)，術后2個月復查TCD(見圖4)。

1.2 儀器 采用北京悅奇公司的經顱多普勒血流分析儀，應用4 MHz探頭探測頸部血管；應用2 MHz探頭探測顱內血管。經顳窗探測雙側大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及雙側頸內動脈末段血流情況；經眼窗探測頸內動脈虹吸部(瘺口處)血流情況；經枕窗探測雙側椎動脈、基-底動脈血流情況；通過壓頸試驗了解Willis環側支循環開放情況。

1.3 方法 收集資料、檢索文獻并分析。通過中國知網，檢索關鍵詞“經顱多普勒超聲”及“頸動脈海綿竇瘺”；通過 PubMed 檢索關鍵詞“carotid-cavernous fistula”and“TCD”；收集所有相關文獻(檢索時間截至 2020年 1月1日)，閱讀并總結海綿竇的相關解剖位置及引流靜脈、CCF分類、CCF臨床表現及TCD檢查血流動力學特征。

圖1 頸動脈彩色多普勒超聲資料

圖2 頸動脈DSA檢查資料

圖3 術后第4天頸動脈彩色多普勒超聲資料

圖4 術后2個月時頸動脈彩色多普勒超聲資料

2 結 果

經檢索TCD檢查頸動脈海綿竇瘺血流動力學特征等相關文獻，回顧及分析文獻總結。

2.1 海綿竇解剖與引流靜脈 海綿竇是位于蝶鞍兩側硬腦膜的內側，圍繞頸內動脈粗細不等的靜脈叢。海綿竇中有外展神經及頸內動脈通過，外側壁內層中由上至下依次排列著第Ⅲ對、Ⅳ對、Ⅴ對(第1支)、Ⅴ對(第2支)顱神經。

海綿竇引流靜脈，向前：分別經眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈、翼靜脈叢相通；向后：分別經巖上竇、巖下竇與橫竇或乙狀竇、乙狀竇或頸靜脈相通；向上：經大腦中淺靜脈與乙狀竇及橫竇相通；向下：經破裂孔、卵圓孔等靜脈與翼靜脈叢相通。

2.2 CCF的分類

2.2.1 按病因分類 創傷性占80%，包括交通事故導致的顱底骨折、頸內動脈壁中層病變；自發性占比不足20%，包括動脈瘤破裂、動脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期間自發性[1]。

2.2.2 按盜血量分類 高流量CCF(多見于外傷性 CCF)和低流量 CCF(多見于自發性 CCF)[2]。

2.2.3 按DSA所見分類 A型占75%～84%，為頸內動脈(ICA)直接與海綿竇相交通，多見于外傷、海綿竇內動脈瘤破裂等；B型占7%，為ICA通過硬腦膜支與海綿竇相交通；C型占3%～10%，為頸外動脈(ECA)通過硬腦膜支與海綿竇相交通，常見于年輕病人；D型占9%～21%，為ICA、ECA均通過各自的腦膜支與海綿竇相通，常有雙側同時供血[3]。

2.3 CCF臨床表現 搏動性突眼；病人本人可聞及顱內血管雜音；眼結膜水腫和充血；眼球運動障礙；進行性視力障礙；頭痛；鼻出血和顱內出血；神經功能障礙。

2.4 CCF的TCD檢查 TCD具有無創傷、可重復、方便、安全等特點，為CCF篩查和指導血管內治療的手段，具有重要的臨床應用價值。有研究發現，TCD對于CCF的診斷具有較高的靈敏性(91%)、特異性(89%)和準確性(80%)。另外，其假陰性率(9%)和假陽性(11%)均較低[4]。

CCF病人TCD主要表現： 患側ICA近端與ECA血流速度明顯增高，PI降低：越接近瘺口血流速度越快，PI越低。ICA虹吸段血流速度明顯增高，頻譜紊亂，聲頻粗糙。患側大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)流速降低，尤以ACA明顯。眼上靜脈阻力降低、頻譜動脈化及血流方向反向的異常血流頻譜。壓迫患側頸總動脈(CCA)，ICA末端出現不同程度倒灌血流[5]。

CCF臨床癥狀與回流靜脈密切相關[6]。通過TCD血流改變可初步判定CCF的靜脈回流方式：異常眼上靜脈搏動及眼上靜脈血流反向，提示CCF經眼上靜脈引流；頸內靜脈流速增高，聲頻異常，頻譜邊緣毛糙，提示經巖上竇、巖下竇引流；基底靜脈血流速度增高，提示經基底靜脈引流；側裂靜脈血流速度增快，表明顱內靜脈怒張，提示向上經皮層靜脈引流；健側眼上靜脈或頸內靜脈異常，提示經海綿間竇向對側引流[7]。

3 討 論

CCF是硬腦膜動靜脈瘺常見的一種類型，一般指頸內動脈的海綿竇段或分支的動脈壁破裂，從而與海綿竇之間形成異常動靜脈交通，使動脈血經瘺孔進入海綿竇，出現循環紊亂或臨床特征。本例病人兩年前右眼部外傷史，考慮該病人為創傷性頸動脈海綿竇瘺，經行全腦血管造影術發現右側頸內動脈和頸外動脈的硬腦膜支血管均與海綿竇形成異常交通，考慮該病人為海綿竇硬腦膜動靜脈瘺，為D型。該病人臨床表現眼球運動障礙及頭痛，癥狀不典型，容易誤診。

TCD診斷CCF的優點：雖然DSA密度分辨力和空間分辨力高，對病變顯示直觀可靠，是目前公認診斷CCF的金標準，但仍是一種有創性檢查方法，并且價格昂貴，也由于醫療資源的限制，目前較難作為常規檢查方法。然而TCD具有無創傷、可重復、方便、安全等特點，并能實時反映腦血流動力學狀態和Willis環側支循環代償情況，作為CCF病人的篩查方法和進行血管內治療術中監測、術后評估以及隨訪手段具有重要臨床價值[8]。