腎結石輸尿管軟鏡碎石術后尿路感染病原菌分布特點及危險因素分析

徐建華，楊元強，李巍，許飛

腎結石是泌尿外科常見的泌尿系結石疾病，輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術等手術是腎結石的主要治療手段[1-2]。然而，術后易出現尿路感染而引發尿道炎、輸尿管炎、腎盂腎炎甚至全身性感染及膿毒血癥而危及患者生命[3]。有研究資料顯示，尿路感染是泌尿系結石術后常見的并發癥，其中腎結石術后尿路感染的發生率可達20%～30%[4]。為減少腎結石術后感染的發生、改善患者預后，臨床上多于術前及術后給予患者經驗性使用廣譜抗生素抗感染治療，但因藥物使用時間較長，易導致耐藥菌的大量產生，對感染的防控效果較差[5-6]。本研究為進一步降低腎結石術后尿路感染的發生風險、減少耐藥菌的產生制定有效的預防及治療策略提供幫助，回顧性總結分析腎結石術后患者尿路感染的病原菌分布特點及危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2020年5月南通大學附屬南京江北人民醫院泌尿外科收治的行輸尿管軟鏡碎石術腎結石患者189例作為研究對象，根據患者是否存在尿路感染分為感染組43例與非感染組146例。納入標準：(1)符合腎結石的診斷標準并行輸尿管軟鏡碎石術治療；(2)溝通能力正常，與本研究相關生活習慣、病史情況等內容表達清晰，并有完整記錄；(3)病歷資料完整。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并重要器官的嚴重器質性損傷或病變；(3)術前合并局部或全身性感染；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)住院期間死亡。

1.2 尿路感染診斷標準 術后尿路感染為無植入物術后30 d內或有植入物術后1年內出現的感染。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]具備下列條件：(1)出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或腎區叩擊痛、腰部疼痛；(2)尿常規檢查結果顯示，高倍鏡視野下男性白細胞≥5個、女性≥10個；(3)尿培養結果顯示，革蘭陰性菌≥105CFU/ml，革蘭陽性菌≥104CFU/ml。

1.3 研究方法 (1)搜集臨床資料：收集所有入組患者性別、年齡、術前尿白細胞數、術前是否留置輸尿管支架、術前是否應用抗生素、術前是否行體外沖擊波碎石、術前是否行排石藥物治療、結石最大直徑、腎積水程度、手術時長、術后輸尿管導管留置時長、是否合并糖尿病等資料。(2)尿病原菌分離鑒定：尿路感染患者均經中段尿病原菌分離鑒定，標本采集與鑒定均依據《全國臨床檢驗操作規程》[8]采用全自動細菌分析系統[法國生物-梅里埃(BIOMERIEUX)公司生產)]及配套藥敏試劑盒，統計分析術后尿路感染患者菌株類型分布情況。

2 結 果

2.1 腎結石術后尿路感染的病原菌分布情況 43例腎結石術后尿路感染患者尿液中共分離培養出病原菌62株，其中革蘭陰性菌38株(61.29%)，檢出率較高的有大腸埃希菌(24.19%)，銅綠假單胞菌(16.13%)，肺炎克雷伯菌(8.06%)；革蘭陽性菌16株(25.81%)，檢出率最高的為腸球菌(11.29%)；真菌8株(12.90%)，檢出率最高的為白色念珠菌(6.45%)，見表1。

表1 43例腎結石術后尿路感染的病原菌分布情況

2.2 腎結石術后尿路感染的單因素分析 腎結石術后尿路感染的單因素分析結果顯示，感染組性別、術前是否行體外沖擊波碎石、術前是否行排石藥物治療、結石最大直徑患者分布情況與非感染組比較差異無統計學意義(P>0.05)；而年齡>60歲、術前尿白細胞>2個/HP、術前留置輸尿管支架、術前未應用抗生素、中重度腎積水、手術時長>60 min、術后輸尿管導管留置時長>7 d、合并糖尿病患者人數比例明顯高于非感染組(P均<0.05)，見表2。

2.3 腎結石術后尿路感染的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前尿白細胞>2個/HP、術前留置輸尿管支架、術前未應用抗生素、中重度腎積水、手術時長>60 min、術后輸尿管導管留置時長>7 d、合并糖尿病是腎結石術后尿路感染的獨立危險因素(P均<0.05)，見表3。

3 討 論

泌尿系結石約占泌尿外科疾病的90%，是泌尿外科最為常見的疾病[9]，其中腎結石是泌尿外科常見的泌尿系結石疾病之一，輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術等是腎結石的主要治療手段。然而，術中水流的沖入及術后尿管的留置等易導致尿路感染，特別是輸尿管軟鏡碎石術后尿路感染率較高[10]。尿路感染除可引發全身炎性反應甚至膿毒血癥外，還可增加結石的復發率，有資料顯示輸尿管軟鏡碎石術后尿源性膿毒血癥的發生率達0.9%～4.7%，且隨著抗菌藥物的大量使用，病原菌耐藥性大幅增加[11-13]，故有效控制尿路感染對提高泌尿系結石的治療效果及預后具有重要意義。鑒于此，筆者對部分腎結石術后患者尿路感染的病原菌分布特點及危險因素進行了回顧性分析，以期為腎結石術后尿路感染的防治提供參考。

本研究通過分析腎結石術后患者尿路感染的病原菌分布情況發現，43例腎結石術后尿路感染患者尿液中共分離培養出病原菌62株，其中革蘭陰性菌占61.29%，檢出率較高的有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌占25.81%，檢出率最高的為腸球菌；真菌占12.90%，檢出率最高的為白色念珠菌。大腸埃希菌為人和動物腸道內的正常菌群，當機體抵抗力下降時可引發機體嚴重感染，是近年來臨床上較為常見的病原菌之一，且其耐藥性也日益增強[14]。銅綠假單胞菌為需氧型革蘭陰性桿菌，屬于假單胞菌屬，當機體抵抗力低下時可引發機體嚴重感染甚至引起患者死亡[15]。肺炎克雷伯菌正常情況下棲息于人體上呼吸道和腸道內，當機體抵抗力降低時可異位引發感染[16]。腸球菌廣泛分布于人和動物消化道內，可引發尿路感染甚至敗血癥而危及患者生命，且其固有的耐藥和獲得性耐藥使大部分常用抗菌藥物治療無效[17]。白色念珠菌作為人類正常菌群之一，存在于正常人口腔、上呼吸道、腸道及陰道內，易在一定條件下引發尿路感染[18]。鑒于此，筆者建議于腎結石術前及術后首先考慮對抗大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及腸球菌的敏感藥物進行抗感染治療，以降低尿路感染的發生風險。

另外，本研究對腎結石術后尿路感染的危險因素進行了多因素Logistic回歸分析，結果顯示術前尿白細胞>2個/HP、術前留置輸尿管支架、術前未應用抗生素、中重度腎積水、手術時長>60 min、術后輸尿管導管留置時長>7 d、合并糖尿病是腎結石術后尿路感染的獨立危險因素。輸尿管支架是尿路梗阻治療的必要手段，輸尿管導管留置亦是腎結石術后必不可少的處理環節，導管置入時未嚴格控制無菌操作、導管導致的引流不暢、導管活動導致的組織損傷及留置時間過長等均為病原菌逆行性感染及大量繁殖而誘發尿路感染提供了便利[19]。臨床上，導管置入時應嚴格遵循無菌操作，動作應輕柔，且應嚴格控制導管留置時間。本研究結果顯示，術前未應用抗生素是尿路感染的危險因素，但也有研究認為術前應用抗生素可增加真菌的感染風險[20]。故應結合病原菌分布特點，科學合理應用抗生素進行抗感染治療。中重度腎積水患者尿路解剖結構異常，腎濾過率明顯降低，結石術后梗阻雖然解除，但積水無法立即消退，尿液的積聚可增加病原菌的致病風險[21]。故應有針對性地對腎積水進行處理，以降低尿路感染風險。手術過程中患者處于應激狀態，機體免疫力較低，手術時間過長可增加感染風險[22]。糖尿病患者血糖紊亂引發的神經病變可導致神經源性膀胱而影響膀胱排尿功能，造成尿潴留，加之患者長期高血糖狀態可使機體代謝紊亂，蛋白質合成功能下降，機體抵抗力降低，故可增加病原菌感染風險，引發尿路感染[23]。有研究顯示，糖尿病患者泌尿系結石術后發生尿路感染的風險是非糖尿病患者的3.49倍[24]。因此，術前及術后應密切監測患者血糖水平，將血糖控制在正常范圍內。

表2 腎結石術后尿路感染的單因素分析 (例)

表3 腎結石術后尿路感染的多因素Logistic回歸分析

綜上所述，腎結石術后尿路感染患者病原菌多以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌為主，且術前存在泌尿系統炎性反應、中重度腎積水、留置輸尿管支架、未及時應用抗生素、手術時間及輸尿管導管留置時間過長、合并糖尿病是腎結石術后尿路感染的獨立危險因素。因此，應根據腎結石術后尿路感染的病原菌分布特點及發生風險，制定有針對性的干預措施，降低感染風險至關重要。另外，需指出的是，本研究樣本量較小，且為單中心回顧性研究分析，結果可能存在一定程度偏倚，進一步行多中心大樣本前瞻性研究，以更準確評估腎結石術后尿路感染的風險因素及病原菌分布特點，對降低術后感染風險意義重大。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

徐建華：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；楊元強：分析研究數據，修改審核論文；李巍：收集資料與數據，進行統計學分析；許飛：實施研究過程，文獻調研與整理