中高危急性肺血栓栓塞癥患者CTPA檢查中Qanadli指數(shù)的預后意義

張凡濤，羅濤

急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary throm-boembolism，APTE)是指血栓急性阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1]。在全球范圍內，APTE的發(fā)病率約為1.2‰，發(fā)病30天內的病死率為5.2%～7.8%[2]。肺動脈CT血管成像是診斷APTE的首選檢查方法，有研究采用Qanadli指數(shù)對APTE程度進行定量分析，但其應用價值尚未獲得廣泛認識[3]。以往的研究中主要關注Qanadli指數(shù)用于病情評估和療效監(jiān)測的價值，而對于Qanadli指數(shù)的預后價值少有報道。鑒于此，本研究回顧性搜集本院107例APTE患者的病例資料，分析Qanadli指數(shù)與臨床危險分層、APTE相關不良事件和預后的關系，旨在為APTE患者的臨床診療提供參考。

材料與方法

1.一般資料

回顧收集2018年3月-2019年3月本院收治的APTE患者的病例資料。所有患者均符合《2018年肺血栓栓塞癥診治與預防指南》的診斷標準[4]。納入標準：①經病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等首次確診為APTE；②肺動脈CTA及 B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin T，cTn)T和I、D-二聚體等相關實驗室檢查資料完整。排除標準：①慢性肺血栓栓塞癥；②低危APTE；③肺動脈CT血管成像檢查前已行溶栓治療；④肺動脈CTA圖像質量差；⑤臨床資料不完整；⑥不能配合隨訪；⑦非血栓性(如癌栓、脂肪、氣體等)肺栓塞癥；⑧有嚴重的外傷、凝血功能障礙、對比劑過敏、活動性出血和出血傾向等介入治療禁忌證。

對入組患者進行危險度分層，分層標準：①高危患者為出現(xiàn)休克或低血壓，超聲心動圖提示右心功能不全(RVD)，并伴有心肌損傷相關生物學標志物的升高，本研究中觀察的生物學標志物包括心臟肌鈣蛋白T或I、B型利鈉肽及氨基末端腦鈉肽前體；②中危患者為無休克或低血壓，超聲心動圖提示右心功能不全；③中危風險可再分層，心臟生物學標志物BNP、cTnI或 cTnT呈陽性為中高危，否則為中低危。

本研究中共納入107例APTE患者，男66例，女41例；年齡37～97歲，平均(68.4±14.2)歲。根據(jù)危險度進行分層，高危28例，中高危39例，中低危40例。最常見的臨床癥狀有呼吸困難(89/107，83.2%)、胸痛(62/107，57.9%)、暈厥(39/1 07，36.4%)和咯血(24/107，22.4%)。所有患者在抗凝治療(低分子肝素鈉5000IU/12h)的基礎上進行介入治療，主要治療方法包括肺動脈置管溶栓(107/107，100.0%)、下腔靜脈濾器置入(85/107，79.4%)和經導管碎解抽吸血栓(25/107，23.4%)。

本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，并獲得所有研究對象的書面知情同意書。

2.肺動脈CTA檢查

使用Siemens Somatom Definition 64層雙源螺旋CT機。患者取仰臥位，掃描范圍自膈底至肺尖水平，掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，層厚3.0 mm，探測器準直寬度64×0.6 mm，機架旋轉一周時間0.33 s，視野30 cm×35 cm。經肘靜脈注入對比劑碘普羅胺(德國拜爾公司)，注射流率3.5 mL/s，總量50～70 mL。將感興趣區(qū)設置于上腔靜脈內，觸發(fā)CT閾值為100 HU，延遲5 s后屏氣掃描。將原始掃描數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)技術進行圖像后處理。

3.觀察指標和隨訪

由兩位影像科副主任醫(yī)師分別觀察CTA圖像，獨立計算每例患者的Qanadli指數(shù)，取兩者的平均值作為最終結果，計算公式為[5]：

Qanadli指數(shù)(%)=[∑(n×d)/40]×100%

(1)

其中，n表示有管腔內充盈缺損的肺段動脈的數(shù)量，左、右肺各包括10支肺段動脈：右肺上葉含3支(尖段、前段和后段)，中葉2支(內側段和外側段)，左肺上葉5支(尖段、前段、后段、上舌段和下舌段)，兩肺下葉各5 支(尖段、前段、內段、后段和外基底段)。d表示栓子阻塞管腔的程度(部分阻塞取值為1，完全阻塞取值為2)。

搜集所有患者的基本臨床資料，包括性別、年齡、體質指數(shù)、疾病史及心肌損傷相關生物學指標(BNP、cTnT、cTnI和D-二聚體等)。觀察患者住院期間APTE相關不良事件(休克、呼吸衰竭、心肺復蘇和死亡)的發(fā)生情況。就診我院3個月后，通過收集患者復診的臨床資料、CT影像學檢查結果和Qanadli指數(shù)，并對其進行電話隨訪。預后不良的定義：隨訪期間患者死亡，或肺動脈栓塞癥狀未得到明顯緩解，或存在呼吸困難、胸腔積液和心肺功能異常。

4.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。對計量資料先進行正態(tài)性檢驗，本實驗計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料以例(百分比)的形式表示。不同危險分層組間Qanadli指數(shù)的比較采用單因素方差分析，進一步組間多重比較采用Dunnett T3檢驗。Qanadli指數(shù)高低組間不良事件發(fā)生率的比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價Qanadli指數(shù)對患者死亡和預后不良的預測價值。對患者預后不良影響因素的單因素和多因素分析分別采用χ2檢驗和二分類logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.CT Qanadli指數(shù)的比較

高危組、中高危組和中低危組的CT Qanadli指數(shù)值分別為46.2±16.7、31.9±13.6和24.1±9.3，三組間差異具有統(tǒng)計學意義(F=21.158，P=0.000)。進一步組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，高危組的CTQanadli指數(shù)顯著高于中高危組和中低危組(圖1～2)。

2.不良事件發(fā)生率的比較

高危、中高危和中低危患者住院期間臨床不良事件的發(fā)生率分別為94.3%、61.5%和2.7% ，三組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=1.706，P<0.05)。根據(jù)本組患者Qanadli指數(shù)的中位數(shù)(30.0%)，將患者分為兩組，高Qanadli指數(shù)(>30.0%)組中休克、呼吸衰竭(需機械通氣)、心肺復蘇和死亡的發(fā)生率均顯著高于低Qanadli指數(shù)(≤30.0%)組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 高、低Qanadli指數(shù)組間不良事件發(fā)生率的比較

3.ROC曲線分析

Qanadli指數(shù)預測APTE患者死亡情況的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.934±0.048(P<0.01)，95%CI為0.839～1.028(圖3)；當Qanadli指數(shù)取值為50.5%時，約登指數(shù)最大，鑒別診斷的敏感度和特異度分別為88.9%和92.9%。Qanadli指數(shù)預測APTE患者預后不良的AUC為0.977±0.018(P<0.01)，95%CI為0.941～1.014(圖4)；當Qanadli指數(shù)取值為45.5%時，約登指數(shù)最大，敏感度和特異度分別為90.5%和98.8%。

4.APTE患者預后不良的影響因素分析

患者的各項臨床資料與預后不良的關系見表2。性別、年齡、體重指數(shù)、手術史、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎病和D-二聚體水平等指標與預后不良發(fā)生率之間無顯著相關性(P>0.05)；惡性腫瘤病史及不同BNP、cTnT和Qanadli指數(shù)水平的分組間患者的預后不良發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 APTE患者預后不良相關影響因素的單因素分析

將單因素分析結果顯示與預后不良之間具有相關性的變量納入二分類logistic 回歸分析，各變量的賦值情況如下。預后不良：否=0，是=1；惡性腫瘤：有=0，無=1；BNP：<100 ng/L=0，≥100 ng/L=1；cTnT：<0.05 g/L=0，≥0.05 g/L=1；Qanadli指數(shù)：>30.0%=0，≤30.0%=1。Logistic回歸分析結果見表3。BNP、cTnT和Qanadli指數(shù)是APTE患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。

表3 APTE患者預后不良影響因素的二分類logistic回歸分析

討 論

隨著CT成像技術的發(fā)展，肺段動脈及其分支可以清晰顯示，這為APTE嚴重程度的量化提供了可能。Qanadli指數(shù)是評估APTE受累血管數(shù)量及其血流情況的半定量方法，受人為因素的干擾小，可相對客觀、全面地評價APTE的范圍和程度。有研究表明，APTE預后主要受到患者栓塞嚴重程度和基礎狀態(tài)兩方面的影響，前者主要與短期預后相關，而后者與中遠期預后相關[6]，故本研究探討Qanadli指數(shù)與患者短期預后的關系。既往有學者采用超聲心動圖評價心臟的形態(tài)學和動力學改變，并探討其與疾病預后的關系，但超聲顯影質量較差，易受操作者經驗的影響，且不及Qanadli指數(shù)能直觀評估APTE患者的嚴重程度[7]。

APTE診療指南推薦采用臨床危險分層來指導診療，評價標準包括了影像學、血流動力學和實驗室指標等[4]。本研究中根據(jù)危險分層標準對患者進行分組，結果顯示中低危、中高危和高危APTE患者的Qanadli指數(shù)依次升高，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明Qanadli指數(shù)可較準確地反映患者的危險程度。這與Matsuoka等[8]研究結果一致。Guo等[9]探討Qanadli指數(shù)評估APTE風險分層的能力，顯示Qanadli指數(shù)對高危患者具有強烈的預測作用，且與主要心血管參數(shù)顯著相關。對于APTE患者不良事件的研究，結果顯示，表明Qanadli指數(shù)越高，住院期間發(fā)生不良事件的可能性越高。這與蒲艷軍等[10]和Becattini等[11]的研究結果基本一致。此外，本研究中ROC曲線分析顯示Qanadli指數(shù)預測死亡和預后不良的AUC分別為0.934±0.048和0.977±0.018，表明Qanadli指數(shù)對患者預后具有良好的預測價值。許令榮等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Qanadli指數(shù)評價預后的ROC-AUC為0.823±0.067，最佳臨界值為32.5%，與本研究數(shù)據(jù)有所差異，這可能與研究的病例數(shù)量和研究對象的疾病分層有關。

為探討APTE患者預后的影響因素，本研究對常見臨床特征進行單因素和多因素分析。結果顯示，BNP、cTnT和Qanadli指數(shù)是患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，表明APTE患者預后不僅與心功能生化指標相關，也與Qanadli指數(shù)相關。與本研究結果相似，柏新樂等[13]分析了APTE患者預后的影響因素，顯示BNP、cTnT是患者預后的獨立危險因素。Ouriel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，Qanadli指數(shù)是APTE患者預后的獨立危險因素，Qanadli指數(shù)>40.0%患者的死亡率是≤40.0%患者的11.2倍。

綜上所述，Qanadli指數(shù)作為APTE患者轉歸的一種有效評價指標，豐富了APTE患者的預后評價系統(tǒng)。當然，本研究為回顧性、單中心研究，且樣本量有限，Qanadli指數(shù)對APTE的預后價值有待前瞻性、多中心和大樣本研究進一步探討。