試論帶教情境下腫瘤臨床藥師實踐共同體中在培藥師身份的獲得

于芝穎，白向榮，游 蠡，黃 琳，封宇飛

（1.北京大學人民醫院，北京 100044；2.首都醫科大學宣武醫院，北京 100053；3.華東師范大學教育學部，上海 200062）

“實踐共同體”是由萊夫和溫格在《情景學習：合法的邊緣性參與》一書中提出的。實踐共同體理論在教育領域常被用作理論框架，探討學校及課堂教學的發展。實踐共同體發展形式多樣，如教師實踐共同體、教學實踐共同體、在線實踐共同體等[1]。

2005年衛生部啟動臨床藥師培訓試點工作至今，臨床藥師培訓已經進行了超過10年時間，臨床藥師培訓涉及14 個專業。臨床藥師培訓也是實踐共同體的一種形式，在培訓過程中接近“學徒制”的形式。

本文以帶教情境下腫瘤臨床藥師實踐共同體中在培藥師身份的轉變，論述在培藥師如何完成從新手到熟手再到成熟的實踐示范者的轉變。為提升在培藥師對于臨床實踐培訓的認識，拓寬專科臨床藥師教學形式，進一步提升帶教藥師教學理論認識及教學水平提供了思路。

1 腫瘤臨床藥師實踐共同體的組成、特點及要素[2-3]

實踐共同體是對同一個問題感興趣的個體集合，有著共同的關注點，在同一個實踐活動中相互影響、共享共同確定的實踐、信念和理解，追求一個共同的事業，提升自己在這一領域中的專業和技能的組織形態。

帶教情境下腫瘤臨床藥師實踐共同體，是腫瘤專業藥師的集合，他們基于“追求完美的腫瘤藥物治療”的愿景走到一起。腫瘤臨床藥師來自不同單位，具有不完全相同的藥學和工作背景，他們為完善腫瘤患者的藥物治療聚集到一起，樹立“以患者為中心”的理念，加強團隊合作意識，共同承擔為腫瘤患者服務的責任。在腫瘤治療學習實踐中側重于臨床腫瘤的內科治療，即以腫瘤發生機理與診斷等為基礎，以較為常見的腫瘤病種為線索，以各類藥物臨床合理應用為目的，共同學習新知識并應用于臨床實踐，并且進行知識更新，建立共同的知識庫。其具有共同的領域和共同實踐的特點。

對于不同類型的腫瘤治療，追求的治療效果不同。對于追求的共同愿景為“完美”的治療，對處于腫瘤不同階段、不同年齡、不同社會認識狀態的患者，對于“完美”的追求不同。腫瘤臨床藥師結合知識庫與患者的不同社會、心理狀態，完善患者治療。例如，對于年輕的乳腺癌患者，治療選擇對患者生活品質影響小、不影響患者美觀、有效率更高的藥物；對年紀大的患者，關注患者的合并用藥，減少藥物相互作用，減少不良反應，提高患者治療舒適度。

2 腫瘤臨床藥師實踐共同體中在培藥師身份的轉變[4-5]

實踐共同體建構過程中，學習者身份要完成一個轉變的過程，即從初學者（新手）到熟手，再到成熟的實踐示范者（老手）。

2.1 實踐共同體中的新手

依據衛健委臨床藥師培訓招生要求，腫瘤專科臨床藥師背景專業可以為臨床藥學、藥學、藥物制劑、藥物分析、藥物化學；學歷從本科到博士均可；在醫院藥學部門從事藥劑工作半年到兩年不等。在培藥師藥學專業背景跨度較大，藥學工作經歷差異非常大。實踐開始階段，作為初學者，需要的知識儲備更多集中于顯性知識。背景知識是藥理學、臨床藥物治療學等。臨床實踐從事處方審核、處方點評等參與度不要求太高的工作，開始接觸患者（病例）。新手接觸患者主要考慮：什么病？治療指南是什么？國內指南還是國外指南？用什么藥物治療？藥物適應證、用法用量、禁忌證、不良反應是什么等。在這個階段培訓中，帶教藥師給新手的主要支持側重于提供物質條件和必需的工作資源等實物方面的支持。新手在這一階段的實踐過程中，開始向熟手轉變。這個轉變過程具有以下幾個特點：（1）新手只有在參與實踐的過程中，其真正深刻的學習才會發生。面對病例（患者）覺得無從下手、無法工作的藥師，原來的實踐可能只局限于門診藥房、病房藥房等調劑藥師，或者審方藥師，或者從事血藥濃度監測的科研藥師。由于沒有參與實踐，并沒有發生深刻的學習。（2）新手需要先觀察，做一些力所能及的輔助性工作，才能逐步加大參與力度，完成身份轉變。當新手做一些輔助性工作時，對于工作中很多細節有所體悟，日后一旦自己“挑大梁”，原來干的那些活兒里面的默會知識便會派上用場。（3）新手可以向帶教藥師學習，也可以向同伴學習，很多時候向同伴學習甚至是更重要和主要的方式。

2.2 實踐共同體中的熟手

熟手階段著重培養在培藥師臨床思維能力。建立床旁PBL教學模式，讓一組在培藥師對同一患者進行病史采集、查體、分析、歸納、提出藥物治療方案、藥物治療監護計劃等，每個在培藥師充分提出問題和意見，然后教師進行總結。帶教藥師與在培藥師建立統一的目標和行動。在治療患者中需要了解患者的疾病狀態、合并疾病、藥物治療情況、用藥依從性、社會生活狀況，要讓在培藥師認識到每個患者都是個體化的，具有動態性和矛盾性，各種因素都會影響患者的藥物治療效果。在這一過程中，帶教藥師要注重向在培藥師多提問，與在培藥師多交流，要求在培藥師多聽、多看、多想。在這一過程中，在培藥師需要積累足夠的知識，完善共有的經驗庫，對于共同事業產生認同，這種認同感不斷豐富、發展。

2.3 實踐共同體中的老手

這是個自律性極強、習慣性勤奮的群體。外在行為上，看到早上7 點多到醫院，8 點查房，然后審核處方、管理患者、解答問題、開展用藥教育、進行科學研究，晚上查資料、寫文章等；內在心理上，加強對藥學事業的追求，步調上與醫療團隊一致，構建臨床思維，具有開闊的視野，能將先進的醫療理念、技術與自身經驗相結合。

3 腫瘤臨床藥師實踐共同體中在培藥師面臨的問題

3.1 在培藥師沒有與實踐共同體達成相同的愿景與目標

實踐共同體之所以能成為共同體其基礎是具有共同的愿景，成員目標、任務清晰，為完成共同的任務走到一起。但同時，實踐共同體中的個體也有明顯的個體差異。如果個體背景在實踐中與集體相融合，有助于為個體與共同體提供共享的目標和身份，形成共同、一致的行動。與此相反，如果個體背景目標與共同體不能達成一致追求，個體目的“不純”，例如“鍍金”“結識人脈”，對于實踐的目的不一樣，只是想來旁聽，不想完成實踐，也不想參與治療管理。即使在培藥師具有合法的資格，但是拒絕使用共同體共同認可的標準參與實踐，也是無法進行有效學習的。

3.2 在培藥師忽視在共同體實踐中互動學習的重要性

實踐共同體不僅僅是具有相同興趣愛好的群體，更重要的是共同實踐以及在此過程中相互介入，形成共同的事業。在實踐過程中，在培藥師可能會產生兩種相反的傾向，第一種是實踐中過于“消極”，腫瘤臨床實踐注重案例實踐，有的在培藥師沒有事先熟悉案例，掌握相關疾病的治療指南，或者對于藥物不熟悉，在臨床實踐中無法跟上共同體中其他成員的進度，或者發言跑題，偏離了實踐中探究的主題，嚴重耽誤大家的時間；與此相反的另一種情況是，一些在培藥師過于“積極”，在沒有達到“熟手”之前，不甘于處在“邊緣性”位置。他們見到臨床案例就迫不及待準備材料，積極參與臨床討論，但是由于知識儲備不足等各種原因，不能切中主題，這同樣也減弱臨床實踐效果。

3.3 在培藥師難于理解默會知識

實踐共同體的特點之一是建立共同的知識庫。知識庫中，知識的類型可以分為兩類：顯性知識和默會知識。顯性知識指可以運用言語、文字或符號的方式加以表達的知識。此外，還存在另一類不能或很難用言語、文字或符號表達的知識——默會知識。

默會知識支配著整個認知活動，是人們獲得顯性知識的“向導”。在實踐共同體中，顯性知識是通過人們學習過程獲得的，默會知識則是通過身體感官或理性直覺獲得。在實踐共同體中，顯性知識主要通過教學活動傳遞，而顯性知識要獲得，需要默會知識的應用。在實踐共同體中，存在著帶教藥師的默會知識，也存在著在培藥師的默會知識；既有具體教學內容的默會知識，又有人文知識、社會知識等有關的默會知識；既有帶教藥師學習行為的默會知識，也有師生交往和學生交往之間的默會知識。對于這種大量存在的默會知識要給予充分關注，會幫助解決實踐中的教學難點。帶教藥師幫助在陪藥師反思在實踐中的默會知識，使在陪藥師從顯性觀點和想法中分析自己使用的默會知識。另外，在實踐共同體中，也存在其他參與者在實踐活動中大量隨機的相互交流和切磋。這種相互交流、切磋對于個體所產生的影響具有以下特征：不能夠詳細描述，也不能通過制訂一定規則加以傳遞。這種默會知識的傳遞靠的是帶教過程中個體無批判地模仿被習得和消化。因此，默會知識還具有情境性、文化性和層次性特點，是一種無意識的知識。

針對在培藥師容易出現的問題，在帶教實踐中帶教藥師需要引導、強化在培藥師與共同體成員之間的身份認同。學習不是發生在個體中，更主要發生在參與性框架中，愿景、互動學習和默會知識這3 個方面是框架的根本，共同體參與更強調“向心性”參與，以愿景為目標，互動學習為手段，默會知識為難點，在實踐中利用觀察法、分析法、訪談法提高在培藥師對于實踐共同體本質信念的認同，從自發到自覺完成身份獲得過程。

4 結語

腫瘤臨床藥師實踐共同體在培藥師身份的變化是沿著“新手”“熟手”到“老手”的軌跡，從“合法的邊緣性參與者”逐步成為“成熟的實踐示范者”。國家統一的臨床藥師培訓時間為一年，而藥師的成長不可能在這么短的時間內一蹴而就。因此，培訓更側重于讓在陪藥師認識、理解、習得身份發展、成熟的軌跡。一年的學習中，重點在于引領“新手”習得向“熟手”轉變的思路與方法，“師傅領進門”，后續的路程還很長。實踐共同體中在培藥師認知的變化，也是一個螺旋形上升的過程。有效實踐、有共同的愿景、積極互動、默會知識的傳遞與領悟貫穿于“新手”到“老手”的成長過程與身份獲得中。