楊德錢治療頸動脈易損斑塊經驗

劉 斌，張 婕，何少華，董 肖，曹 輝，楊德錢

（1.湖南中醫藥大學2012級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

頸動脈粥樣斑塊（Carotid Atherosclerosis，CAS）是頸動脈硬化的表現，粥樣斑塊分為穩定斑塊和不穩定斑塊，不穩定斑塊又稱為易損斑塊［1］。頸動脈斑塊是心肌梗死、卒中等新發心腦血管事件的獨立危險因素［2］。研究表明，血栓源性的腦卒中高達80%，頸動脈易損斑塊破裂、脫落是栓子的主要來源［3-4］。另外，頸動脈斑塊的不穩定性，可導致患者的血清炎性指標和血脂指標進一步惡化，從而增加患者冠心病的患病幾率，同時也是導致臨床終點事件的重要原因［5-6］。據相關流行病學調查統計顯示，中老年人中CAS的檢出率為41.3%，其中易損斑塊的檢出率為高達22.1%［7］。目前西醫治療主要以他汀類藥物調脂穩定斑塊為主［8］。

楊德錢是全國第6批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師及全國首屆基層名中醫傳承工作室導師，重慶市名中醫。中醫臨床教學科研30余年，對頸動脈易損斑塊中醫治療有獨到理解。用化痰祛瘀湯治療頸動脈易損斑塊療效顯著，介紹如下。

1 中醫對CAS的認識

頸動脈斑塊屬中醫“厥證”、“眩暈”、“中風”、“癡呆”、“脈痹”范疇［9］。脈為“奇恒之腑”、“血之府”、歸于心所主。《明醫雜著》記載“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無停”，表明脈，乃氣血運行之通道，此生理特性的認識與現代醫學中的血管頗為一致。《素問·痹論》記載“痹……在于脈則血凝而不流”，說明“脈痹”為脈道閉阻不通、血液凝澀而不暢，故而有學者［10］將本病歸于“脈痹”范疇。

有學者認為，頸動脈易損斑塊病位在于“脈”，病因與年老體弱、飲食不節、情志過極、久病傷正等多種因素相關，病機無外乎本虛標實，痰與瘀是本病的核心病機［11］。頸動脈易損斑塊病因病機特點為：①勁動脈易損斑塊以中老年患者多見，說明頸動脈易損斑塊與腎陰虛衰有關，腎中元陰不足，相火耗傷陰血，致血液凝聚成瘀，腎主水，其氣虛衰，則水液代謝異常，聚成痰濕。痰瘀形成，痹阻脈道，發為此病。②脾虛失健是頸動脈易損斑塊發生的重要內因。脾主升清降濁，故脾失健運就會導致水谷精微、氣血津液壅塞不輸，凝聚成痰濁、瘀血，結于脈中。③飲食不節是斑塊發生的關鍵外因。喜好肥甘厚味之食、辛辣煙酒之品，滋生濕熱，遏阻氣機，津受灼而成痰，血不行而成瘀。

痰濁、瘀血等有形實邪互相搏結，氣機受阻，瘀血內生，痰濁、瘀血滯留脈道，形成斑塊。《靈樞·百病始生》記載“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散”，說汁沫（津液）與血液可相互凝聚。《醫學正傳》說“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”， 認為痰飲為病，積于脈中，可影響血液運行。正如《血證論》［12］道“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久，亦能化為痰水”。痰、瘀既為易損斑塊形成的重要因素，同時也是病理產物，且常同時存在、相互作用，且痰、瘀為陰濁實邪，黏滯膠著，纏綿難解。

2 治療方法

治療當以化瘀、祛痰為法，用化痰祛瘀湯。方由瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減而成。方中瓜蔞、半夏、枳實祛痰散結消痞，桃仁、紅花、三七、丹參活血祛瘀、通脈止痛。地龍、全蝎疏通經絡，赤芍清熱涼血，生地養陰生津，當歸補血活血，川芎活血行氣、祛風止痛。諸藥合用，寒溫并進，痰瘀同治，使痰化瘀祛。

3 病案舉隅

李某，男，65歲，2018年10月15日初診。2年前無明顯誘因出現頭部沉重、昏脹，晨起較重，時有頭痛，痛有定處。某醫院查血脂提示總膽固醇、甘油三酯偏高，低密度脂蛋白膽固醇3.59mmol/L，頭顱MRI提示未見明顯異常，頸部血管彩超提示雙側頸動脈粥樣斑塊形成（左側軟斑、右側混合斑）；后規律口服阿托伐他汀鈣片（20mg、q.n）、阿司匹林腸溶片（0.1g、qd）等，但2年來頭暈、頭痛反復發作。1周前無明顯誘因癥狀再次發作。癥見頭重昏蒙，昏沉脹痛，甚則時感頭部刺痛，痛有定處，晨起較甚，胸悶多痰，痰白黏稠，脘腹脹滿，不寐、健忘，時有肢體麻木不仁，思維遲鈍。喜煙酒、好肥味，現已戒煙半年，舌質暗紅，舌下脈絡青紫迂曲，舌苔黃厚，脈弦滑。診為眩暈，辨證為痰瘀互結證，治以活血祛瘀、化痰止眩，自擬化痰祛瘀湯。瓜蔞20g，枳實12g，法半夏8g，桃仁15g，紅花12g，赤芍15g，生地黃15g，川芎15g，當歸20g，丹參30g，地龍20g，三七20g，全蝎12g。14劑，日1劑，水煎400mL，早晚飯后0.5h服用。二診，諸癥均有緩解，胸腹滿悶、咳痰嘔涎等癥已除，飲食改善，舌質暗紅，舌下脈絡青紫迂曲，舌苔白膩，脈滑。守原方繼服14劑，2個月后回訪諸恙悉平。

4 小 結

中醫治療頸動脈易損斑塊可以改善脂質代謝，降低炎性因子，改善循環等。然中醫治療當辨證論治，不可拘泥一方一法，在辨證論治基礎上加以化痰、祛瘀，方能獲滿意療效。