螺旋斷層放射治療系統的成本效果分析*

邱英鵬 孫潭霖 趙羽西 肖 月 史黎煒 趙 琨*

螺旋斷層放射治療設備(helical tomotherapy，TOMO)是通用型高端放射治療裝備，具有定位和計劃精確度高、腫瘤受照劑量高和正常組織反應低等優勢，但設備購置和運行成本昂貴[1]。因此，客觀評價其成本效果，對指導和規范技術應用具有重要參考意義。本研究選取應用TOMO治療的常見的3類癌癥患者(鼻咽癌、宮頸癌和肺癌)，分析其臨床效果、費用和成本效果情況，對于下一步設備的配置和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取我國華北和華南地區3所三級甲等公立醫院，將其依次定義為醫院A、醫院B和醫院C，通過醫院信息系統回顧性收集2017年1月1日至2017年12月31日符合納入標準的258例患者放射治療相關病例信息資料，其中男性168例，女性90例；年齡16～75歲，平均年齡(50.65±12.36)歲；其中鼻咽癌160例，宮頸癌37例，肺癌61例。按照治療方法的不同，將其分為TOMO組(119例)和直線加速器組(139例)。兩組病例信息資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①已確診的鼻咽癌(Ⅰ-ⅣB期)、肺癌(Ⅰ-Ⅲ期非小細胞肺癌和局限期小細胞肺癌)及宮頸癌(Ⅰ-ⅣB期)患者；②首次接受放射治療并行TOMO或直線加速器放射治療。

(2)排除標準：①各重要臟器功能障礙；②出現惡病質；③合并其他部位惡性腫瘤；④年齡≥75歲。

1.3 研究方法

收集病例的一般信息、疾病、治療和費用信息，以及放射治療后6個月內的安全有效性指標數據。由于數據可得性原因，未能收集生命質量和長期效果指標數據。對兩組間具有統計學意義的效果和費用指標，采用自助法(bootstrapping)計算增量成本效果比(incremental cost effectiveness ratio，ICER)，其計算為公式1[2]：

式中C為費用；E為臨床效果。

1.4 統計學方法

采用Excel 2016和SPSS19.0軟件對數據進行統計分析。呈正態分布的計量資料結果以均值±標準差()表示，采用兩兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用非參數檢驗或卡方檢驗及秩和檢驗進行兩組間比較。建立多元線性回歸方程或Logistic回歸方程，獲得控制兩組除放射治療技術不同外其他變量差異后的效果差別。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻咽癌患者臨床效果

(1)兩組鼻咽癌患者TOMO組與直線加速器組相比，在部分安全性指標上具有優勢，即脊髓和雙側腮腺接受放射劑量更少，分別減少10%和9%，兩組比較差異有統計學意義(t=5.156，t=5.261；P＜0.05)；TOMO組的適形指數提高15%，差異有統計學意義(t=-3.228，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組鼻咽癌患者輻射接受劑量比較()

表1 兩組鼻咽癌患者輻射接受劑量比較()

(2)兩組鼻咽癌患者放射治療后6個月內TOMO組的吞咽功能損傷、皮膚毒性及急性唾液腺功能損傷均低于直線加速器組，兩組比較差異有統計學意義(x2=7.053，x2=4.641，x2=4.754；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組鼻咽癌患者功能損傷比較

2.2 宮頸癌患者臨床效果

TOMO組與直線加速器組相比，在保護膀胱和直腸方面更具優勢，可分別減少22%和27%輻射劑量；TOMO組適形指數更佳，兩組膀胱、直腸劑量和適形指數比較，差異有統計學意義(t=2.447，t=2.670，t=-3.445；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組宮頸癌患者輻射劑量比較()

表3 兩組宮頸癌患者輻射劑量比較()

表4 醫院C中兩組患者治療平均總費用比較(元，)

表4 醫院C中兩組患者治療平均總費用比較(元，)

2.3 肺癌患者臨床效果

TOMO組與直線加速器組相比，在保護肺部正常組織上并無優勢，在重要器官保護上包括脊髓、雙肺、心臟接受的劑量及適形指數均無差異。

對于3類癌癥患者，兩組在放射治療后6個月內腫瘤復發率、腫瘤轉移率和局部控制率均無統統計學差異。

2.4 兩組治療費用比較

基于數據可得性，僅就3家醫院中醫院C的3種癌癥患者總費用進行分析。在醫院C的3類癌癥患者中，TOMO組治療總費用為9.2～10.3萬元，均高于直線加速器組的3.9～5.6萬元，TOMO組約為直線加速器組的2倍。TOMO患者自付為1.2～3.4萬，自付比為14%～33%。醫院C中兩組鼻咽癌、肺癌和宮頸癌患者治療平均總費用比較，差異有統計學意義(t=5.269，t=4.378，t=3.350；P＜0.05)，見表4。

2.5 增量成本效果

由于數據可得性原因，缺乏生命質量和長期效果指標，也缺乏部分醫院的費用數據，本研究僅選用醫院C鼻咽癌具有統計學意義和實際意義的指標進行成本分析。在鼻咽癌患者中，TOMO組每降低重要器官1 Gy輻射劑量需多花費765元(ICER1)，每降低1%器官的中高等毒性損傷(包括吞咽功能損傷、皮膚毒性和唾液功能損傷)需要多花約2 341元(ICER2)。

3 討論

3.1 TOMO具有的優勢

TOMO放射治療在劑量分布、減少部分重要器官輻射劑量和不良反應上具有優勢，但其治療效果在不同癌癥的治療中存在差異，其中以鼻咽癌患者最優。

(1)鼻咽癌患者：TOMO治療有較好的適應指數，并可同時降低部分重要器官(脊髓和雙側腮腺)放射劑量以及部分6個月內不良反應損傷，這與國外相關研究保持一致[3-4]。

(2)宮頸癌患者：TOMO組的部分重要器官(膀胱和直腸)輻射劑量更少，但是放射治療后6個月內不良反應發生率與直線加速器組無差異。這結果與目前有相關文獻報道TOMO治療宮頸癌可同時減少直腸和膀胱的輻射量和不良反應[5-6]不一致，可能由于本研究樣本量不夠大及觀察時間不足等原因導致。

(3)肺癌患者：TOMO組在保護肺部組織上未發現明顯優勢，而目前相關文獻對于TOMO在肺癌治療的安全性上是否具有優勢的結論也并不一致[7]。

3.2 TOMO治療總費用

TOMO的治療總費用較高，患者自費負擔重。TOMO和直線加速器收費標準和治療次數存在差異，導致在3類腫瘤患者中TOMO組的平均治療總費用約為直線加速器組的2倍。TOMO患者自費部分(1.2～3.4萬元)超出災難性醫療支出閾值(以2017年居民人均可支配收入的40%即8 414元計算)，提示患者的經濟負擔較重[8-10]。

3.3 TOMO治療成本效果

TOMO治療具有短期的成本效果。根據近期毒性作用作為分析指標，計算TOMO技術的成本效果，在鼻咽癌患者中發現每減少1%的中重度毒性(包括吞咽功能損傷、皮膚毒性和唾液功能損傷)需多花費2 341元。同時，本研究顯示，TOMO和直線加速器患者與遠期健康結局相關的效果指標(包括放射治療后6個月內腫瘤復發率、腫瘤轉移率和局部控制率)無差異，遠期效果未知。由于目前國際上關于TOMO治療的成本效果證據也同樣缺乏，因此仍難以證明TOMO技術具有遠期的成本效果。

4 結論

在3類癌癥患者的治療中，與醫用直線加速器相比，TOMO放射治療在劑量分布、減少部分重要器官輻射劑量和不良反應上具有優勢，但效果在不同癌癥的治療中存在差異(以鼻咽癌患者最優)，且費用更高，具有近期的成本效果。此外，本結論僅基于調研醫院的現有數據分析得出，故還需進一步收集更大的樣本和更高質量的數據獲得技術在全國應用的短期和遠期成本效果。