肝細胞癌患者微創治療后復發評分系統的建立及驗證

陸一峰，王 祁，何忠明

肝細胞癌（HCC）是全球第5 大常見惡性腫瘤，也是癌癥相關死亡的第3 大原因［1］。中國HCC 的發病率呈上升趨勢，死亡率也在增加［2］。HCC 因惡性程度高，大多數患者確診時已到晚期且失去手術機會，所以非手術療法在HCC 的治療中起著重要作用［3］。TACE 聯合局部區域消融術可以減小腫瘤體積，減輕腫瘤 “熱沉效應”，對失去手術切除條件的HCC 患者是一種潛在治療策略［4］。有研究表明，TACE聯合射頻消融（RFA）可明顯提高 HCC 患者的遠期生存率［5］。HCC 患者術后高復發率影響患者的長期預后，是導致死亡的主要原因之一［6-7］。對HCC患者進行復發監測并給予及時治療可能改善患者的預后［8］。

本研究基于HCC 患者接受TACE 聯合局部消融治療后復發的相關危險因素，建立了一種復發評分系統，指導臨床對患者及時進行抗腫瘤治療，以改善患者的預后。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取 2016年1月 1 日至 2017年12月 31 日在蘇州大學附屬第三醫院（常州市第一人民醫院）接受TACE 聯合局部消融治療的HCC 患者160 例，根據兩年內腫瘤是否復發，分為非復發組（n=79）與復發組（n=81）。納入標準：①年齡 18～75 歲；②術后病理證實為HCC；③TACE 聯合局部區域消融術作為最初的抗癌治療；④Child-Pugh 分級為A 或B。排除標準：①有門靜脈分支或肝靜脈癌栓；②肝外轉移；③合并其它惡性腫瘤或繼發性肝癌；④隨訪數據不完整。本研究符合醫學倫理學要求，患者或家屬知情同意，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集一般基礎資料（性別、年齡、吸煙史、飲酒史、抗病毒史），HCC 病因［乙型肝炎病毒（HBV），丙型肝炎病毒（HCV），其地］，腫瘤相關指標［腫瘤數目、腫瘤大小和甲胎蛋白（AFP）］，肝功能指標［肝硬化、Child-Pugh 分級、 丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）和 γ-谷氨酰胺轉移酶（γ-GT）］，常規血液檢查［白細胞計數、纖維蛋白原、血尿素氮、白蛋白與前白蛋白比值（APR）］，消融方式射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、氫氦刀冷凍消融）］。血液指標為術前1 周內檢測結果。

進行非復發組與復發組患者基線資料比較，分析患者腫瘤復發的影響因素，構建復發評分系統，并將患者分為低、中、高風險復發組，進行不同風險組的臨床病理特征及預后比較。

1.2.2 隨訪 隨訪開始于TACE 聯合局部消融治療后，術后2年內每3 個月門診隨訪1 次，2年后每6 個月隨訪1 次。隨訪內容包括AFP、肝功能、生化常規，腹部 MRI 或 CT 或 B 超，隨訪截止于 2019年12月 31 日。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以平均數±標準差（）表示，兩組比較采用t 檢驗，三組比較采用方差分析；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗，三組比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料以例數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，確定相關指標的預測界值，采用Cox 回歸模型分析腫瘤復發的影響因素，無復發生存（recurrence-free survival，RFS）分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用log-rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非復發組與復發組間患者基線資料比較

組間腫瘤大小、腫瘤數目、AFP、γ- GT、纖維蛋白原、 血尿素氮及APR 差異均有統計學意義（均 P＜0.05），性別構成、年齡、吸煙史、飲酒史、抗病毒史、肝硬化、Child-Pugh 分級、消融方法、ALT、AST、TBIL 及白細胞水平差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 相關實驗室指標預測HCC 患者復發的ROC曲線分析

表1 中P＜0.10 的實驗室指標γ-GT、纖維蛋白原、 血尿素氮及APR 預測HCC 患者復發的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為 0.688（0.610～0.758）、0.631（0.551～0.705）、0.626（0.546～0.701）、0.638（0.558～0.712），預測界值分別為 124.57 U/L、3.12 g / L、4.67 mmol / L、0.34。見圖 1，表 2。

表2 相關實驗室指標預測HCC 患者復發的價值

2.3 影響HCC 復發的Cox 比例風險回歸分析

以隨訪期間HCC 患者的預后為因變量（未復發=0，復發=1），以表 1 中 P＜0.10 的指標為自變量，依次進行單因素和多因素Cox 回歸分析，賦值方法見表3。單因素分析結果顯示，性別、腫瘤大小、腫瘤數目、AFP、γ-GT、纖維蛋白原、APR 是 HCC 患者腫瘤復發的影響因素（均P＜0.05），見表4。將單因素分析中有統計學意義的變量納入Cox 回歸模型中進行多因素分析，結果顯示，性別、腫瘤數目、AFP、纖維蛋白原、APR 是HCC 患者腫瘤復發的獨立危險因素（均 P＜0.05），見表 5。

表3 變量賦值方法

表4 影響HCC 患者RFS 的單因素Cox 回歸分析

2.4 復發評分系統的建立與分組

將影響HCC 復發的5 個獨立危險因素（性別、腫瘤數目、AFP、纖維蛋白原、APR），根據 HR 值進行賦分，見表6。復發評分系統總分值0 分到11 分，將 0 分～3 分、4 分～7 分、8～11 分，分別定義為低風險復發組、中風險復發組、高風險復發組。

圖1 預測HCC 患者復發的ROC 曲線

表5 影響HCC 患者RFS 的多因素Cox 回歸分析

表6 根據HR 值進行變量評分

2.5 不同風險復發組的臨床病理特征及預后比較

不同風險復發組間吸煙史、 抗病毒史、Child-Pugh 分級、腫瘤大小、腫瘤數目、消融方法、AFP、γ-GT、血尿素氮差異均有統計學意義（均P＜0.05），性別構成、年齡、 飲酒史、 肝硬化、 病因、ALT、AST、TBIL、白細胞計數差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表7。

低風險組患者 1年、2年、3年累積 RFS 分別為91.4%、77.1%、68.2%，高于中風險組的86.2%、58.6%、48.5%及高風險組的50.0%、28.9%、22.3%，組間差異有統計學意義（χ2=12.156，P＜0.001），圖 2。

圖2 不同風險組RFS 的Kaplan-Meier 曲線

3 討論

HCC 患者微創治療后高復發率是導致死亡的主要原因之一。研究表明，許多指標對接受TACE或消融治療的HCC 患者腫瘤復發具有預測價值，主要有：①無創性纖維化指標，AST 與血小板比值［9］；②肝功指標，白蛋白與膽紅素比值［10］；③腫瘤相關標志物，AFP［11］；④炎癥標志物，NLR、PLR［12］；⑤病理指標，微血管侵犯［13］。但是這些指標間的關系、指標聯合與TACE 結合消融治療HCC 患者預后的關系等方面的研究極為有限。本研究中，通過Cox 比例風險回歸分析，發現性別、腫瘤數目、AFP、纖維蛋白原、APR 是影響HCC 復發的5 個獨立危險因素，基于這5 個臨床病理參數建立了一種復發評分系統，并將患者分為低、中、高風險復發組，低風險組患者 1年、2年、3年累積 RFS 分別為 91.4%、77.1%、68.2%，高于中風險組的86.2%、58.6%、48.5%及高風險組的50.0%、28.9%、22.3%，組間差異有統計學意義（χ2=12.156，P＜0.001）。

表7 低、中、高風險組的臨床病理特征比較

本研究顯示男性較女性具有較高的腫瘤復發率，可能和體內激素有關。雄激素受體激活可能助長肝癌細胞的進展和侵襲，雌激素的內源性代謝產物通過抗細胞增殖、促進凋亡、抗血管生成等活性可以抑制腫瘤生長［14-15］。多發性腫瘤是多中心發展的特征，復發和轉移的可能性更高，這可能和腫瘤起源的多中心性有關。研究表明，AFP 可以促進肝癌細胞的生長，AFP 陽性 HCC 比 AFP 陰性 HCC 具有更高的細胞增殖率，AFP 的上調可促進HCC 細胞增殖，使腫瘤易于復發［16-17］。在腫瘤組織中沉積的纖維蛋白原作為一種細胞外基質，通過促進腫瘤的血管生成，進而促進腫瘤細胞的粘附和遷移［18］。APR是白蛋白與前白蛋白的組合，APR 的升高反映了白蛋白的升高或前白蛋白的減低。補充性輸注白蛋白或輸血可能會使外源性白蛋白在體內持續數天，這是因為其半衰期長達20 d［19］，前白蛋白由于半衰期短至0.5 d，作為反映蛋白質合成和分泌的敏感標志物，可能預示了 HCC 的復發風險［20］。

在該研究中，首先進行非復發組與復發組患者基線資料的比較，其次分析了HCC 患者腫瘤復發的影響因素，并構建了一種復發評分系統，將患者分為低、中、高風險復發組，最后進行不同風險復發組的臨床病理特征及預后比較，結果發現該復發評分系統是TACE 聯合局部消融治療HCC 患者腫瘤復發的有效預測指標，有利于臨床醫師做出診療決策。該研究也存在一定的局限性，首先入組的患者僅限于本醫院，其次樣本量也相對偏少，最后該研究局限于特定時間段，故將來有待于進行多中心、多時間段、大樣本量的研究。