膽胰術后遲發性出血介入治療

王 華，于曉河，劉 學，張一軍，朱俊軍，葛乃建，楊業發

膽胰外科手術后出血是少見并發癥，但術后嚴重出血是導致死亡的主要因素。以胰十二指腸切除術為例，術后出血發生率為4%～16%，病死率高達11%～54%［1］。最近一項 meta 分析顯示血管內介入治療胰腺術后出血的死亡率，低于外科再手術和內鏡治療［2］。血管內介入可準確定位出血部位并安全栓塞出血動脈，近年來已成為外科術后遲發性出血的首選治療方法［3-6］?，F總結海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院 2016年7月至 2019年6月采用血管內介入術治療膽胰外科術后遲發性出血的經驗，探討術后遲發性出血介入治療方法、技術和療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

血管內介入治療膽胰疾病手術后遲發性出血74 例。其中男 49 例，女 25 例，平均年齡（60.0±8.3）（39～75）歲；胰腺類疾?。▔馗共堪⒁阮^癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌、胰腺囊腫、體尾部腫瘤）42 例（56.8%），已行胰腺手術（胰十二指腸切除、胰體尾切除），肝門膽管癌21 例（28.4%），已行高位膽道手術（肝門膽管高位切除+淋巴結清掃+膽腸吻合），膽道良性疾病11 例（14.9%），已行低位膽道手術（肝門膽管低位切除+膽腸吻合）；非出血性并發癥胰漏 11 例（14.9%），膽漏 7 例（9.5%）、腹腔感染 7例（9.5%）、腸瘺 2 例（2.7%）；術后早期腹腔出血手術治療 2 例（2.7%，1 例胰漏、1 例腸瘺）；出血類型：腹腔出血 45 例（60.8%），消化道出血 23 例（31.1%），膽道出血4 例（5.4%），復合出血（腹腔出血并消化道出血）2 例（2.7%）；術后平均出血時間（14.0±8.8）（2～47） d，中位數 12 d；出血后平均血紅蛋白（80.3±12.2）（50～116） g/L?；颊咭话阗Y料見表 1。

1.2 診斷

根據國際胰腺外科學研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）標準，將膽胰術后出血分為早期出血（術后24 h 內）和遲發性出血（＞24 h）［7］。本中心對膽胰術后早期出血主要采用手術治療，對遲發性出血均采用介入治療。根據膽胰術后遲發性出血的主要表現，腹腔引流管、胃管、膽道引流管引出血性液體以及腹痛、嘔血、黑便等，初步判斷出血部位（腹腔出血、消化道出血、膽道出血）。根據患者臨床表現、引流管引流量、血壓心率變化、血紅蛋白變化等，估計失血量24 h 內達到≥500 mL 時，予以動脈 DSA 造影。

表1 74 例膽胰術后遲發性出血患者一般資料

1.3 血管內介入治療

經右側股動脈穿刺置管，先后行腹腔動脈干和腸系膜上動脈（SMA）造影，根據直接或間接出血影像變化確定出血位置；如果無出血影像表現，繼續行肝總動脈、脾動脈、胃左動脈、SMA 及手術相關分支造影；根據血管出血位置，主干行自膨式覆膜支架植入，分支行栓塞處理，栓塞材料主要包括彈簧圈、聚乙烯醇微球、明膠海綿顆粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA），見圖1；再次造影，確認出血停止。

1.4 統計學處理

應用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，對相關數據分別應用t 檢驗、卡方檢驗、方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

74 例膽胰術后遲發性出血患者首次血管造影陽性率為90.5%（67/74），7 例于后續造影時發現出血。血管內介入治療成功率為 98.6%（73/74）。主要出血血管：胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）主干或殘端 21 例（28.4%）及分支 8 例（10.8%），肝動脈（hepatic artery，HA）（肝總動脈、肝固有動脈、迷走肝動脈）21 例（28.4%）及分支 4 例（5.4%），SMA分支 5 例（6.8%）、胃左動脈 5 例（6.8%）、胰腺背動脈 1 例（1.4%）、復雜出血（2 處及以上不同動脈出血）9 例（12.2%）；覆膜支架植入（含聯合栓塞）34 例（46.6%，34/73），栓塞治療 39 例（53.4%，39/73）；介入術后再出血23 例（31.5%，23/73，其中復雜出血7例，GDA 主干 6 例，HA 及其分支 6 例，SMA 3 例，胃左動脈1 例），支架植入組、栓塞組再出血發生率分別為 23.5%（8/34）、38.5%（15/39）（P=0.171，卡方檢驗）；介入術后死亡22 例（29.7%），死因為再出血15例（20.3%）、肝衰竭 4 例（5.4%）、感染 2 例（2.7%）、介入操作不成功1 例（1.4%），支架植入組、栓塞組死亡率分別為 26.5%（9/34）、30.8%（12/39）（P=0.686，卡方檢驗）；GDA 主干和 HA 出血共 42 例，其中覆膜支架植入32 例，栓塞10 例，再出血率分別為18.8%（6/32）、20.0%（2/10）（P=0.930，卡方檢驗），死亡率分別為 25.0%（8/32）、20.0%（2/10）（P=0.746，卡方檢驗），見表 2。

圖1 血管內介入治療膽胰術后遲發性出血病例影像

患者死亡與年齡、出血時間和出血后血紅蛋白值均無顯著相關性（P=1.84、0.947、0.801，t 檢驗），手術方式、出血類型、出血動脈對患者死亡也均無明顯影響（P=0.073、0.891、0.236，卡方檢驗）；胰腺類疾病、肝門膽管癌、膽道良性疾病患者死亡率分別為21.4%（9/42）、52.4%（11/21）、18.2%（2/11），肝門膽管癌患者死亡率高于膽道良性疾病和胰腺疾病患者（P=0.027，卡方檢驗）；非出血性并發癥組死亡率（55.6%，15/27）顯著高于無并發癥組（14.9%，7/47）（P＜0.001，卡方檢驗）；再出血組死亡率（65.2%，15/23，其中7 例血流動力學不穩定休克）顯著高于無再出血組死亡率（12.0%，6/50）（P＜0.001，卡方檢驗）；復雜出血患者死亡率（66.7%，6/9）高于單處血管出血患者（24.6%，16/65）例（P＜0.010，卡方檢驗），見表 3。

表2 患者血管內介入治療情況

再次介入治療10 例（原出血處再出血3 例，新發出血 7 例），死亡 6 例（4 例未能止血）；再外科手術5 例，死亡2 例。再次干預后死因：未能止血并發休克6 例，并發胰漏感染1 例，肝衰竭1 例。

3 討論

常規血管造影可檢測到低至0.5 mL/min 的出血率，應用 DSA 造影可能更靈敏［8］。DSA 檢查是診斷出血的“金標準”，具有直接診斷并明確出血部位的雙重作用［9］。在彌漫性、靜脈性或間歇性出血情況下，診斷性血管造影出血發現率有限［10］。除了外科手術后遲發性出血固有特點使得造影結果差異較大外，檢查時血壓低、應用血管收縮藥、導管導絲刺激等均有可能增加造影假陰性率。對于DSA 檢查陰性患者，需要密切觀察病情變化，必要時反復造影，超選擇性插管至相關動脈造影，或采取其他檢查方法，避免出血遺漏，降低死亡率。總結本組患者DSA檢查資料發現，動脈出血影像主要表現為：①動脈側壁、斷端、分支呈對比劑活動性溢出；②假性動脈瘤形成，為動脈旁圓形、橢圓形對比劑顯影并滯留；③對比劑進入膽道、腸管并顯影；④局部血管痙攣、狹窄、不規則。造影影像存在血管重疊時需要甄別，以防誤栓。腹腔干動脈造影時見對比劑進入腸腔，出血仿佛來自腹腔干動脈，反復觀察動態造影發現出血來自脾動脈的胰背動脈（圖1⑤⑥）。

表3 患者死亡率

膽胰術后遲發性出血患者血管內介入治療方法主要有覆膜支架植入與栓塞治療。分支血管出血選擇栓塞治療，實質性臟器如肝臟動脈栓塞可選用彈簧圈、聚乙烯醇微球、明膠海綿顆粒、NBCA 等。但對空腔臟器供血動脈如SMA 分支，首選彈簧圈栓塞，需避免聚乙烯醇微球、明膠海綿顆粒、NBCA 等，防止腸管壞死。彈簧圈直徑選擇需大于目標血管直徑20%～50%。栓塞首選微導管下操作，做到精準栓塞，避免返流、誤栓。出血動脈栓塞范圍需超出出血點遠端和近端。對于GDA 主干或殘端、肝動脈主干、脾動脈出血，選擇覆膜支架植入。植入支架直徑應大于目標血管內徑10%，術中血管痙攣時內徑異常，不能完全依據實時造影所測血管內徑，需參考遠近端血管內徑或術前影像資料。覆膜支架柔順性有限，肝動脈成角或狹窄嚴重時支架難以順利到達出血部位，方法選擇不當會導致介入失敗，即使支架植入成功，部分也會出現內漏、閉塞、移位、再出血等情況。血管條件有限、植入支架困難情況下，彈簧圈栓塞是安全的選擇（圖1⑧⑨⑩）。若血管角度小，導絲、導管不能進入，常需外科手術處理。與選擇性栓塞相比，覆膜支架具有更低的再出血風險［11-13］。覆膜支架在支撐因感染、胰液腐蝕出血的血管壁和降低再出血方面有一定優勢。部分學者將覆膜支架植入術視為治療動脈瘤出血首選方法［14］。沈寧佳等［15］報道顯示血管內覆膜支架組患者止血成功率、存活率均明顯高于動脈栓塞組，再手術率明顯低于動脈栓塞組。但也有文獻meta 分析顯示覆膜支架植入術、栓塞術后死亡率分別為21%、22%，差異無統計學意義［2］。本研究中 GDA 和 HA 是膽胰術后遲發性出血的主要責任動脈，對GDA 主干及殘端和HA（不包括分支）出血首選覆膜支架，部分因解剖原因予以栓塞治療，兩術式術后再出血率、死亡率差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究中肝衰竭死亡4例（覆膜支架2 例，栓塞治療2 例），均為HA 主干介入術后轉氨酶和膽紅素顯著增高，回顧影像學資料均存在肝動脈完全閉塞、肝缺血情況。肝固有動脈和肝總動脈能否栓塞，目前還存在一定爭議［16-17］。Cho 等［17］研究認為肝臟缺乏異位肝動脈供血伴門靜脈狹窄或阻塞，是肝動脈栓塞術后并發肝臟缺血壞死的主要危險因素。因此，肝動脈介入治療時需評估肝臟供血和門靜脈通暢程度，以指導介入方法選擇。覆膜支架植入有助于保持動脈血管通暢，避免嚴重并發癥如局部缺血、膿腫和肝衰竭等［11］。

再出血是介入術后出血患者止血后最常見并發癥。本研究中再出血23 例（31.5%），顯著增加了患者死亡率（65.2%比 12.0%，P＜0.001）。部分文獻報道再出血率為 20%～30%［18-19］。Ching 等［11］報道甚至高達67%再出血，常需再次剖腹手術或血管內介入治療。Hur 等［20］報道提示選擇性栓塞 GDA 殘端以避免肝動脈血流時，出血復發率高達100%。Pottier等［18］總結顯示，血管造影陰性、栓塞治療失敗是介入術后再出血的主要危險因素，再出血率分別達到58%、100%，栓塞成功患者復發率僅為29%。Ching等［11］統計分析顯示，復發性出血80%為新發部位，而不是先前治療過的部位。Hur 等［20］報道認為，選擇性栓塞GDA 殘端時再次出血不僅可能發生在GDA殘端，也可能發生在肝外段任何其他部位。本研究中再出血患者原出血主要是多發血管出血和GDA、HA、SMA 等出血，無論是再介入還是再手術均存在較高死亡率，兩者無明顯差異；再介入患者再出血主要在新發部位，少部分原發出血部位再出血。新發出血的原因可能與胰漏、膽漏、腸瘺及感染對腹腔血管的持續侵蝕相關，部分患者首次治療時因造影陰性而遺漏。建議介入操作后務必改善患者血流動力學，撤除血管收縮藥，等待血壓回升再次造影，排除出血遺漏、介入缺陷，降低再出血率。積極控制術后胰漏、膽漏、腸瘺、感染等并發癥是降低再出血的關鍵。

本研究統計分析發現不同出血類型、 出血血管、介入方式以及患者年齡、術后出血時間、出血后血紅蛋白值，對患者死亡率無明顯影響；肝門膽管癌患者死亡率明顯高于胰腺疾病和膽道良性疾病患者，雖然均同樣接受膽管切除術，但前者需在肝門板上方行血管解剖、 高位膽管切除和膽腸吻合，明顯增加手術創傷，術后并發癥增加，一旦出血預后較差。非出血性并發癥如胰漏、膽漏、腸瘺及感染等，明顯增加術后出血患者死亡率，這些并發癥存在增加了血管腐蝕再出血概率。再出血可引發失血性休克，增加全身炎性反應，加速器官功能衰竭，是導致死亡的最主要因素。肝衰竭是本研究中患者第2 死亡原因，維持肝臟供血、減少肝功能損害，有助于降低全身炎性反應，阻斷多器官功能障礙進程。

本研究為回顧性分析，可能存在影像學判斷和介入方法選擇的偏差，但從結果分析中能得到一些經驗和教訓。膽胰術后遲發性出血雖不多見，但死亡率較高。介入治療膽胰術后遲發性出血是有效的，需合理選擇覆膜支架和栓塞方法。影響術后遲發性出血死亡的主要因素為非出血性并發癥、再出血。覆膜支架有利于維持肝動脈通暢，降低死亡率。如何通過介入方法選擇、操作技巧提高、圍手術期管理優化等多途徑減少并發癥和再出血風險，是降低術后遲發性出血患者死亡率的關鍵。