外感疾病傳變過程的寒熱變化規(guī)律探討

王潔楠

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100000）

吳鞠通在《溫病條辨》中寫道“治外感如將，兵貴神速，機圓法活，去邪務盡，善后務細，蓋早乎一日，則人少受一日之害”［1］，可見中醫(yī)在治療外感病上有著獨特的優(yōu)勢。其中外感疾病的寒熱發(fā)展變化對于辨證論治是有重要價值的。

1 明晰外感疾病的寒熱屬性

學習中醫(yī)基礎知識過程中，對于風寒表證、風熱表證等證型描述十分清楚，但是在臨床實際應用當中，往往易同時出現寒與熱的癥狀，導致臨床應用的不確定。而中醫(yī)經典古籍對其進行了豐富的闡述。張仲景在《傷寒論雜病論·辨太陽病脈證并治上篇》明確了外感疾病的寒與熱的鑒別要點，“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！比欢鴥H從字面意思來看，根據是否愿意近衣來判斷寒熱略顯局限，清末明初醫(yī)家曹穎甫所著《曹氏傷寒發(fā)微》［2］對此予以闡釋。

1.1 熱在皮膚，寒在骨髓

“傷寒之病，外雖壯熱，往往擁被而臥，雖在盛暑，衣必裝棉，并欲向火。兼有目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)者，要以背如冷水澆灌，為病之真相，甚者如臥井水中。但胸腹之間，絕無疾苦，此即病未入里之驗，所謂標熱本寒也。此時方用麻黃湯原方，當可一汗而愈。惟麻黃劑量，萬不可輕，輕則無濟……設汗后胃中略干燥者，可用調胃承氣湯以和之，得下便無余事矣?！?/p>

文中指出“發(fā)熱，惡寒欲近火”是作為麻黃湯證的判斷指征，但是因為同時出現“目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)”的表現，較麻黃湯證原有的典型癥狀有所不同，故需要對其作出分析。曹穎甫認為“無胸腹癥狀”是判斷疾病尚未入里化熱的一個重要表現。而上述描述并沒有入里的表現，即“目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)”是標熱的體現，是囊括于麻黃湯風寒表實證病機下的癥狀。

假設“發(fā)熱，惡寒欲近火，目珠火熱，鼻中燥，唇口瘡發(fā)”是麻黃湯使用的典型表現，使用后應當諸癥消，但是曹穎甫在臨床上觀察到“設汗后胃中略干燥者，可用調胃承氣湯以和之，得下便無余事矣”，通過學習中醫(yī)基礎知識可知“胃中略見干燥”是屬于胸腹癥狀的，即提示疾病有入里的變化。分析上述癥狀出現的原因，一方面可能由于麻黃湯中藥物過量，同時個體差異的存在，使用時未能恰到好處，過汗傷津導致腑實不通，另一個最有可能的原因則是對入里化熱趨勢（“目珠火熱、鼻中干燥、唇發(fā)口瘡”）的進一步補充治療。

提出這樣的想法是源于對這組熱象的癥狀的思考，即應該判斷其是真寒下表現于外的假的熱象，還是真寒下同時并存的熱象。所以若將疾病動態(tài)來觀察，也就是判斷疾病是否有入里化熱的變化，而化熱與否決定了是否要加用解決熱象的藥物。這是值得讀者反思的關鍵，對于臨床上的應用也是尤為關鍵的。所以在閱讀中醫(yī)古籍的時候，不能停留在“癥狀對應方劑”的階段，應該思考的是不同癥狀對應病機，其次才是思考不同病機下使用的方劑。

1.2 寒在皮膚，熱在骨髓

針對“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”，曹穎甫進一步解釋“若溫熱之為病，外雖微寒，往往當風而坐，雖在冬令，猶欲去衣，甚至飲水盥涼，尤言畏熱。此證，有實熱為濕痰所遏，不得外出，而手足厥者；有津液素虧而尺中脈微者，要以渴欲冷飲為病之真相。實熱內伏者，宜大承氣湯，即厥陰篇厥者當下之例（下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯）。陰虧陽陷者，宜人參加白虎湯，加涼營解渴之品，如麥冬、生地、玉竹、瓜蔞根之類，皆可應效?！?/p>

曹穎甫認為“寒在皮膚，熱在骨髓”的判斷要點在于是否喜溫，同時對于“熱在骨髓”分析了4種情況：一是濕痰熱閉阻于內，二是津液虧虛而生熱，三是陽明腑實，四是陰虧陽陷，這4 種同屬于熱象，并且均有渴欲冷飲的表現，因為用藥是不同的，故需要作出鑒別。而此處曹穎甫并未對外感疾病寒熱變化作出明確說明，故可以作為臨床工作者留心觀察的地方。對表現于外的寒的癥狀可能是真熱下表現于外的假的寒象，也可能是真熱下同時并存的寒象，需要動態(tài)來看待疾病。

1.3 引 申

《傷寒雜病論》“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”，表明疾病是變化發(fā)展的。綜合上文來看，“發(fā)熱惡寒甚，無胸腹癥狀”即麻黃湯證，而“目珠火熱、鼻中干燥、數發(fā)口瘡”則需要鑒別是熱的性質，從而使用不同的方劑。外感疾病是一個連續(xù)、動態(tài)變化的過程，初起外寒郁閉，隨著發(fā)展，熱象逐漸出現，鑒別的要點則是原來的寒是否仍存在以及熱的性質，體現了中醫(yī)學“整體恒動”的特征。

清楚在外感疾病辨證論治的過程中要鑒別的要點，下一步則是具體去操作，其中試探性治療是一種動態(tài)的診斷性治療方法。臨床中外感疾病中寒熱界限有時難以界定，受主觀或客觀條件的限制，辨證時難以完全準確地把握疾病的本質，因而可以采取某種治療方法，通過觀察用藥后的變化情況，并與原病證進行對比分析，從而檢驗辨證治療是否得當，以便及時地修正診斷和治法。正如《傷寒雜病論》中第214 條所言：“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！?/p>

2 判斷外感疾病的變化速度

未病先防、既病防變是治療外感疾病的基本思想，“冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒”，在外感疾病的出現之前做好預防工作，在第一階段要阻斷其發(fā)展。隨著外感疾病的發(fā)展，要及時治療，有病防變，“凡人有疾，不時即治，隱忍冀差，以成痼疾”“若或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為力”“時氣不和，便當早言，尋其邪由，及在腠理，以時治之，罕有不愈者”［3］。

《傷寒雜病論》中“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”，根據患者的脈象及臨床癥狀表現來判斷外感疾病的變化。溫病學家葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的動態(tài)治療原則，是針對不同的階段采取不同的治療方法。

中醫(yī)經典古籍對疾病的變化與否作出了提示作用，但是對于變化的速度并未作出明確的具體的規(guī)范，那么現代醫(yī)學通過對疾病進行分類，對不同危險程度的疾病指明了預后發(fā)展，是需要中醫(yī)臨床醫(yī)生關注的客觀事實。同樣一組外感疾病的臨床表現，現代醫(yī)學是需要鑒別不同疾病的，如急性上呼吸道感染、流行性感冒、急性腎小球腎炎、病毒性心肌炎甚至某些傳染病等，種類繁多，其預后及危險程度也是大相徑庭的。然而中醫(yī)關注刻下病機信息的采集，雖然在一定程度上可以控制疾病的發(fā)展，但是對于發(fā)展速度迅猛的疾病，現代醫(yī)學的治療是必不可少的。所以根據現代醫(yī)學來判斷疾病，及早明確診斷，判斷疾病的發(fā)展速度，針對病情的變化作出提前部署，在此基礎上再把握疾病的病機，根據具體病情進行辨證，從而完成診療［4］。

3 驗案舉隅

醫(yī)案一：馬某，女，52 歲。2019 年1 月12 日就診。泡溫泉后外感，發(fā)熱39 ℃，自服退熱藥無效，后就診于某院診斷為流行性感冒?？滔拢喊l(fā)熱，煩躁，惡風寒，無汗，頭身緊痛，咽干唇紅，舌略紅，苔薄白，脈浮緊。給予炙麻黃6 g，桂枝12 g，杏仁12 g，炙甘草8 g。2 劑，水煎服。服藥后當晚熱退，癥狀消失。

按語：本案因受涼后出現“發(fā)熱，惡風寒，無汗，頭身緊痛”，根據《傷寒雜病論》第35 條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”，判斷為傷寒表實證。但是案中同時并見“咽干唇紅，煩躁”等熱象的表現，寒熱的權衡，實屬不易。遂予以試探性用藥后癥狀消失，可見其并非熱象，乃屬外邪閉阻，不得宣散，用麻黃湯辛溫透發(fā)后，外寒得散，郁閉之氣機得舒，癥狀自消。

醫(yī)案2：王某，女，30 歲。2019 年1 月26 日就診。外感風寒，無汗，身體酸軟，口干，咽痛，眥癢，無煩躁，舌暗苔黃膩，脈浮滑。給予葛根30 g，炙麻黃4 g，桂枝12 g，杏仁12 g，炙甘草8 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，生姜3 g，大棗3 g 。3 劑，水煎服。服藥后諸癥消。

按語：本亦因受涼后“惡風寒，無汗，身體酸軟”，本屬傷寒表實證無疑，與麻黃湯辛溫發(fā)散即可，但患者同時并見“口干、咽痛、眥癢”等熱象明顯的表現，此時根據上文所言，判斷熱象是否存在，故予以試探性用藥，取用炒梔子清熱除煩，淡豆豉透熱外出，葛根解肌升津，服藥后“口干、咽痛、眥癢”的癥狀消失，可判斷存在熱象。

4 討 論

醫(yī)案一與醫(yī)案二，同屬于太陽傷寒表實證，且皆有類似熱象的表現，然而是否存在熱象，導致了兩個案例解決方法出現了差異。在太陽傷寒表實證的基礎上，未出現熱象，僅見其煩躁，即用苦寒之品，將失其宣透之機而致病邪冰伏，則可導致變證峰起；若案中癥狀屬于熱象，誤用辛溫，可變生發(fā)狂衄血等津傷有熱的表現，兩個案例均采用了試探性用藥，這樣方法雖然不具有普遍適用性，但是卻可以作為經驗的總結方法之一。傷寒表實證基礎上出現“咽干唇紅，煩躁”與“口干、咽痛、眥癢”，前者屬于閉郁氣機，后者屬于熱象。再進一步思考，可以理解為外寒郁閉，郁而化熱的嚴重程度，醫(yī)案一郁閉不甚，醫(yī)案二郁閉嚴重，是符合外感疾病的變化發(fā)展。

外感疾病是一個連續(xù)變化的過程，具有其特有的發(fā)生、發(fā)展和變化規(guī)律［5-6］，寒熱屬性的傳變規(guī)律是其中一個重要組成部分。在明確基本寒熱變化的前提下進一步結合臨床驗證，同時利用好現代醫(yī)學重視外感疾病變化的速度，從而發(fā)揮中醫(yī)治療外感疾病的優(yōu)勢。