髖臼骨折后繼發創傷性關節炎多因素Logistic回歸分析及治療預后研究

程輝光， 段 寧 ， 馬 濤， 張育民

(西安市紅會醫院/西安交通大學附屬紅會醫院關節外科， 陜西 西安 710054)

髖臼主要是由上方髂骨、前下方恥骨以及后下方坐骨所構成的向前下方的窩狀結構。當外傷導致股骨頭撞擊到髖臼時，則可能造成組成髖臼的股性部分出現連續性中斷，繼而發生位移，即為髖臼骨折。而髖臼骨折常伴有股骨頭的中心性脫位或后脫位。因此，在臨床中對于髖臼骨折的患者一般以手術治療為主。近年來，髖臼骨折手術治愈率在醫療技術不斷的創新與進步下呈逐漸上升趨勢，但術后繼發創傷性關節炎比例仍舊居高不下，成為臨床醫生的一大研究熱點[1]。本文通過分析180例髖臼骨折患者隨訪資料，研究影響繼發創傷性關節炎發生的影響因素，并對其治療及預后進行分析，為預防創傷性關節炎及其臨床治療提供進一步的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年8月至2017年8月于我院進行手術治療的180例髖臼骨折患者作為研究對象，其中男108例，女72例，年齡為18～76(48.36±4.06)歲。納入標準：①所有患者均經X線、多層螺旋CT及三維重建檢查確診為髖臼骨折；②所有患者均行手術切口復位內固定治療；③患者對本次治療研究全程配合簽署治療同意書；④術后均極配合完成為期2年及以上時間的隨訪。排除標準：①除外傷原因外其他緣由所骨折者；②開放性骨折；③合并患有神經、血管等嚴重損傷疾病患者；④患有陳舊性、病理性骨折患者；⑤患有其他惡性疾病者；⑥骨質疏松者。

1.2研究方法：回顧性分析180例髖臼骨折手術患者臨床及隨訪資料。臨床資料：分析所有患者住院病歷資料，整理記錄所有患者性別、年齡、骨折、手術情況。隨訪方式及資料：通過門診復查或電話隨訪記錄整理患者術后開始負重時間、術后體力勞動強度、疼痛情況、術后復位質量及創傷性關節炎發生情況與治療方式、預后，必要時可查找患者復查時的影像資料，并進行分析討論。

1.3髖臼骨折手術治療方法：所有患者入院后先確定患者有無重要臟器的損傷，如有需優先進行治療。此外，術前盡量調整患者其他影響麻醉的基礎疾病狀況，包括調整患者血糖、血壓水平等。針對存在脫位的患者要盡早進行手法復位處理。術前所有患者均在病床上行持續股骨髁上骨牽引并完善骨盆、髖關節的CT三維重建檢查。術前30min予以抗感染預防治療，留置導尿管。采用全身麻醉或硬膜外麻醉成功后根據患者具體病情選取合適的手術入路、復位及內固定方式進行復位和內固定。所有患者術后1周進行X線及CT檢查復查。

1.4觀察指標

1.4.1統計180例患者隨訪期間創傷性關節炎發生率。創傷性關節炎診斷標準[2]：①有外傷史；②早期病變部位表現為關節酸痛不適，尤其運動后呈現僵硬狀態，予以適當活動按摩后好轉，但不可進行過度勞動；③病情進展至后期，隨著活動的增加患者受累關節疼痛愈加嚴重，嚴重者受累關節可出現變形；④X線檢查，可見關節間隙變窄，軟骨下關節面硬化關節邊緣有程度不等骨刺形成。對于病情嚴重患者，可表現為關節面不整，骨端變形，關節內有游離體?；颊咝g后的X線圖像見圖1～圖4。

圖1 髖關節正位

圖2 右側髖關節斜位

圖3 髖關節正位

圖4 左側髖關節斜位

1.4.2比較不同年齡(年齡≤60歲、>60歲)、不同性別(男、女)、不同致病原因(交通車禍、高處墜落、其他)、不同骨折分型(以后壁骨折、前壁骨折、前柱骨折、后柱骨折及以橫骨骨折為簡單骨折；以T型骨折、雙柱骨折、前方伴后方橫行骨折、后柱伴后壁骨折以及橫行半后壁骨折為復雜骨折)、不同髖關節脫位(無脫位、后脫位、中心脫位)、不同手術時間(傷后10d內、傷后≥10d)、不同手術入路方式(包括前后聯合入路、髂腹股溝入路、K-L入路：是一種后路的手術，主要涉及到髖臼后柱的損傷，且需盡量避免坐骨神經的損傷)、不同股骨頭軟管缺損(有、無)、術后不同復位質量(采用髖關節功能評分量表(Harris hip score，HHS)評估復位情況[5])、術后開始負重不同時間(≤3個月、3～6個月、≥6個月)、術后不同勞動強度(根據勞動指數分為Ⅰ～IV級，I級為勞動時間率為61%，凈勞動時間為293min，屬于輕勞動；Ⅱ級為勞動時間率為67%，凈勞動時間為320min，屬于中等強度勞動；Ⅲ級為勞動時間率為73%，凈勞動時間為350min，屬于重強度勞動；Ⅳ級體力勞動為勞動時間率為77%，即凈勞動時間為370min，屬于嚴重強度勞動，以I～II級為勞動強度小，III～IV級為勞動強度大)患者術后創傷性關節炎發生率情況。

1.4.3將不同臨床特征患者術后創傷性關節炎發生率比較有差異因子納入多元Logistic回歸模型進行多因素分析，研究影響髖臼骨折手術患者術后并發創傷性關節炎的危險因素。

1.4.4記錄創傷性關節炎患者經全髖關節置換術治療后髖關節功能及假體、植骨月髖臼骨性愈合情況。髖關節功能采用Harris評分[3]進行評價，該評分系統總分為100分，得分高低與髖關節功能好壞成正比。

2 結 果

2.1術后創傷性關節炎發生情況：統計隨訪資料可知，180例髖臼骨折手術患者術后出現創傷性關節炎48例，發生率為26.67%。

2.2髖臼手術患者術后創傷性關節炎影響因素的單因素分析：髖臼手術患者術后發生創傷性關節炎與未發生創傷性關節炎患者在年齡、性別、致病原因、髖關節脫位、手術入路方式、術后開始負重不同時間的構成上比較無統計學差異(P>0.05)；但術后發生創傷性關節炎患者在復雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進行手術、術后復位質量差及術后勞動強度大的構成比上顯著高于未發生創傷性關節炎患者，比較差異間具有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.3髖臼骨折患者術后創傷性關節炎影響因素的多因素分析：經多元Logistic回歸分析得：復雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進行手術、術后復位質量差及術后勞動強度過大是導致髖臼骨折術后發生創傷性關節炎的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

2.448例創傷性關節炎治療及預后情況：根據對患者進行2年及以上的隨訪調查可知，在48例髖臼骨折術后創傷性關節炎患者中，有30例接受全款關節置換術治療，其中接受生物固定型臼杯固定22例，接受骨水泥型固定臼杯固定治療8例，余18例進行全髖關節表面置換術治療。30例接受全髖關節置換術患者治療前后Harris評分分別為(46.06±2.40)分和(90.48±3.24)分，18例接受全髖關節表面置換術患者治療前后Harris評分分別為(46.14±2.32)分和(91.09±3.41)分，兩種方案治療患者術前Harris評分比較無差異(t=0.113，P=0.910)；但術后Harris評分均顯著高于術前(t=46.487，P<0.001；t=59.694，<0.001)，兩者Harris評分治療前后差值比較[(44.42±0.84) vs (44.95±1.09)]無差異(t=1.585，P=0.120)。48例手術患者術后X線檢查均未出現假體松動，植骨與髖臼骨性愈合平均時間為(5.02±0.22)個月，術后無一例發生感染及人工關節脫位。

表1 不同髖臼手術患者術后創傷性關節炎發生率比較n(%)

表2 髖臼骨折患者術后創傷性關節炎影響因素的多因素分析

3 討 論

髖臼骨折患者多合并其它臟器損傷，對血管、神經及髖關節的解剖學結構均有著重大的損害，故高致殘率、高死亡率為髖臼骨折患者需面對的重大問題，因此，在髖臼骨折的研究領域中，其治療方式的選擇及治療預后預測一直是研究重點[4]。而創傷性關節炎發生與否是髖臼骨折手術療效的重點要素，是治療成敗的關鍵[5]。

本研究數據結果顯示：納入研究的180例髖臼骨折手術患者中，術后隨訪中并發創傷性關節炎機率為26.67%，此研究結果與既往聶志剛[6]等學者在髖臼骨折術后并發創傷性關節炎的影響因素分析文獻中所報道的髖臼骨折術后創傷性關節炎發生率為27.0%相類似，故關于髖臼骨折術后創傷性關節炎的發生及預防不可忽視。此外，本研究中還顯示髖臼骨折術后發生創傷性關節炎與未發生創傷性關節炎患者在年齡、性別、致病原因、髖關節脫位、手術入路方式、術后開始負重不同時間的構成上比較無統計學差異(P>0.05)；但術后發生創傷性關節炎患者在復雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進行手術、術后復位質量差及術后勞動強度大的構成比上顯著高于未發生創傷性關節炎患者(P<0.05)，提示骨折類型、股骨頭軟管缺損情況、具體手術時間、術后復位質量及術后勞動強度與髖臼骨折患者術后創傷性關節炎有關。曾有研究報道[7]：髖臼骨折類型與手術患者術后復位質量及預后恢復均有著密切聯系，復雜型骨折達復位難度更高，相對而言，簡單型骨折更易完成解剖復位。且胡振寧等[8]研究中提出：骨折分型的不足或不準確不利于指導臨床治療和預后預測分析，精確了解臼頂的受累范圍、骨折的方向、穩定性及嚴重程度是臨床髖臼骨折治療中的重點。術后創傷性關節演的發生與骨折的復位質量也有著一定關系，曾有文獻數據證實[9]：有將近70%的創傷性關節炎患者是由于骨折復位質量不佳所導致。本研究經Logistic回歸分析得出，復雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后≥10d進行手術、術后復位質量差及術后勞動強度大是影響髖臼骨折患者術后發生創傷性關節炎的危險因素(P<0.05)，其中，危險最高的為復位質量差(OR(95%CI)：1.85(1.10～3.13))，這與既往研究結果符合，也再次提示了在髖臼骨折治療中復位質量的重要性。

曾有國外研究者[10]證實得：髖臼骨折術后復位質量越差者其傷后至手術平均時間越長，認為手術時間越早，越有利于患者術中解剖學復位和術后恢復，而本研究數據也顯示：傷后手術越早患者術后創傷性關節炎發生率越低，而越長患者術后并發創傷性關節炎風險性越高，說明手術時機的選擇在髖臼骨折解剖復位和術后的恢復中起著至關重要的作用，考慮原因為有手術時間越早，患者骨折周圍形成機化組織越少，從而越容易達到更好的復位效果。此外，股骨頭與髖臼兩個界面所接觸面積多少與創傷性關節炎發生的機率有著密切聯系，其接觸越少，發生機率越大，故一旦出現股骨頭軟骨缺損，可減少頭臼接觸面積，加大關節炎風險；另一方面，由于股骨頭血供的缺陷，一旦出現軟骨的缺損，其愈合難度較大，時間較長，嚴重者甚至可出現股骨頭塌陷，極大程度增加創傷性關節炎風險。而本研究多元Logistic回顧證實存在股骨頭軟骨缺損患者術后并發創傷性關節炎的風險是未存在的1.81倍。創傷性關節炎的發生與骨關節面的摩擦分不開，而髖關節關節面所承受的壓力為人體體重的4～5倍，故當患者術后急性過大強度的體力勞動時，可加大髖關節關節面之間的摩擦，從而更易導致創傷性關節炎的發生，本研究也證實術后體力勞動強度過大是創傷性關節炎發生的獨立危險因素，故不得不說針對髖臼骨折手術室患者術后控制體重及減輕體力勞動的必要性。

關節軟骨的退化變性、繼發的軟骨增生及骨化為創傷性關節炎的主要病理表現，而針對相關創傷性關節炎的流行病學調查資料分析發現，外傷性創傷是造成創傷性的主要原因。而關節置換是治療創傷性關節炎的主要有效方式，本組并發的48例創傷性關節炎患者中，接受全髖關節與全髖關節表面置換術治療者分別為30例和18例，所有患者治療后髖關節功能均較之前明顯改善，植骨與髖臼骨性愈合良好，術后無一例發生感染及人工關節脫位，均未出現假體松動，由此提示：全髖關節與全髖關節表面置換術治療創傷性關節炎均具有一定的臨床療效和安全性。

綜上所述，髖臼骨折術后創傷性關節炎不可小覷，尤其針對復雜型骨折、存在股骨頭軟管缺損、傷后太長時間進行手術、術后復位質量差及術后勞動強度過大患者，應針對性給予干預措施降低創傷性關節炎發生率，而針對并發創傷性關節炎患者，全面髖關節置換術與全面髖關節表面置換術均具有一定的臨床療效及安全性。