優化后全面觸發器實時監測呼吸科藥品不良事件效果評價*

陳國龍，羅 巍，陳仕平，鄢忠強，李芙瓊，劉宏瑩

（貴州省清鎮市第一人民醫院，貴州 貴陽 551400）

全面觸發工具（GTT）是2003 年首先由美國健康促進研究所（IHI）推出的檢測不良事件的方法，目前更新到 2009 版［1］，GTT 在審查病歷的基礎上引入了觸發器概念，并將觸發器定義為檢測不良事件的重要線索，能有目的地定位病歷中與不良事件相關的內容，提高病歷審查效率［2］。GTT 應用的觸發器包括護理、用藥、重癥等六大模塊，由于項目組關注的是藥品不良事件（ADE），故參考其用藥模塊觸發器展開研究。因不同級別和類型的醫療機構的疾病譜、用藥等有差異，實際應用中觸發器的設計與優化直接關系到檢出ADE 的全面性和高效性。項目組的前期研究［3］中，根據國內外觸發器應用的研究成果，并結合醫院呼吸科、藥劑科自身情況確定了20 項觸發器，用于呼吸科ADE 的實時監測，其中17 項陽性觸發器的平均陽性預測值（PPV）為9.23%，低于相關研究的平均水平［4-5］，且仍有觸發器陰性、觸發器陽性例次高（或低）但預測值為零的情況。本研究中根據實際情況對觸發器進行了優化，并通過實際應用考察優化后的觸發器的檢測效能。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象為 2018 年 7 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日呼吸科住院的在院患者。信息工程師根據優化后的觸發器設計統一報表獲取資料，采集呼吸科觸發器陽性病例住院患者的基本信息、觸發器名稱等，呼吸專業臨床藥師每日參與呼吸科日常查房時，同管床醫師一起對患者原患疾病、用藥情況等進行確認并規范登記。

1.2 方法

1.2.1 觸發器優化

前期設定的20 項觸發器中，實驗室指標類、解救藥物類各9 項，臨床處置類、臨床癥狀類各1 項。項目組以開展項目中期研討會為契機，組織院外專家和項目組成員一同就前期觸發器應用中存在的問題開展討論，并提出調整和優化觸發器的意見與建議。最終，結合現有觸發器優化研究文獻［6］，通過刪除陰性觸發器，保留前期陽性預測值高的觸發器，精簡觸發器數量等方法確定了11 項觸發器，其中實驗室指標類3 項，解救藥物類7 項，臨床處置類1 項，詳見表1。同時，應用信息化手段篩選觸發器陽性病例，既提高了病例審查效率，又避免了病例漏審的問題。

表1 優化后的11 項觸發器名稱及釋義

1.2.2 ADE 檢測過程、關聯性評價與傷害程度分級

ADE 檢測過程：首先由呼吸專業臨床藥師借助信息化手段篩查觸發器陽性病例，在日常查房時同管床醫師一起對其疾病、用藥情況等進行完善、登記，綜合病情、用藥等情況后共同做出ADE 的初步判定，然后分別提交給項目組具有中級專業技術資格的醫師和藥師復核后做出ADE 確定和分級，復核過程中存在疑問的再分別提交由項目組具有高級專業技術資格的醫師和藥師進行最終確認和分級。

ADE 關聯性評價參考原則：1）用藥與不良反應（ADR） /ADE 的出現有無合理的時間關系；2）是否符合該藥已知的ADR 類型；3）停藥或減量后，ADR 是否消失或減輕；4）再次使用可疑藥品是否再次出現同樣ADR/ADE；5）ADR/ADE 是否為合并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋。前4 項均選擇“是”，則關聯性評價為“肯定”；前 4 項中有 3 項，2 項選擇“是”，則評價分別為“很可能”，“可能”。

ADE 傷害程度分級標準：采用美國國家用藥錯誤報告及預防協調委員會（NCC MERP）制定的錯誤分級系統［7］進行分級，E 級為短暫性傷害，需采取措施；F 級為中度傷害，可導致住院或延長住院；G 級為永久性傷害；H 級為特別嚴重傷害，需持續醫學生命支持；I 級死亡。

1.3 統計學處理

采用Excel 2007 軟件對數據進行整理、匯總和分析。計數資料以頻數和百分比（% ）表示。

2 結果

2.1 ADE 檢出情況

優化后，11 項觸發器中有10 項陽性，觸發器陽性率為90.91%。累計觸發器陽性194 例次，確定ADE 32 例次，優化后觸發器總的PPV 16.49%。詳見表2。

2.2 檢出ADE 患者的年齡、性別構成情況

觸發器優化后檢出ADE 的患者仍以60 歲以上為主，男女比例無明顯變化，詳見表3。

2.3 檢出ADE 累及器官/系統和臨床表現

優化后觸發器檢出ADE 累及器官/系統參照世界衛生組織（WHO）不良反應術語集［8］進行分類。觸發器優化后檢出ADE 以胃腸系統、免疫系統、代謝及營養障礙、皮膚及附件的損害為主，且檢出神經系統、肌肉骨骼系統損害的ADE。詳見表4。

2.4 觸發器優化前后檢出ADE 傷害程度及懷疑藥品

觸發器優化前后檢出ADE 的傷害程度均以E 級為主，分別為22 例次和31 例次，F 級分別為2 例次和1 例次，懷疑藥品種類無變化（12 比12），涉及藥品品種（21 比24）和累計發生頻次（34 比40）均略有增加。詳見表5。

3 討論

3.1 觸發器優化前后檢出ADE 特征評價

由表3 可見，優化前后呼吸科ADE 發生均以老年人（60 歲以上）為主，ADE 累及器官 /系統均以胃腸系統、免疫系統、代謝與營養障礙、皮膚及其附件為主，傷害程度均以E 級為主，涉及懷疑藥品種類無變化，品種數和總頻次略有增加。可見，觸發器優化前后檢出ADE患者的年齡結構、傷害程度、累及器官/系統、涉及的懷疑藥品等各項特征均無明顯變化，仍能反映呼吸科ADE 的特征，表明優化后觸發器用于呼吸科ADE 的實時監測仍具有良好的可行性，以及此次觸發器優化策略和方法的正確性。提示在呼吸科醫師在實際選藥用藥中，對于“某些特定藥物可能引起某類ADE，可能是ADE 造成的某些特定臨床表現”應提前警惕和預判，要不斷總結，多關注老年人群的用藥安全，以避免不必要的ADE 發生。特殊人群用藥監護和ADR 監測是臨床藥師藥學監護工作的重要切入點［9］，將藥物安全性監測工作納入專科臨床藥師的日常工作中，在藥物治療中發揮臨床藥師的作用、體現臨床藥師價值的同時減少ADR 的發生率［10］，有利于患者用藥安全管理和提高醫療質量。

表2 觸發器優化前后ADE 和PPV 檢出情況比較

表3 觸發器優化前后檢出ADE 患者的年齡、性別構成比較（優化前/優化后）

表4 觸發器優化前后ADE 累及器官/系統和臨床表現比較（優化前/優化后）

表5 觸發器優化前后確定ADE 的傷害程度及懷疑藥品對比

3.2 觸發器優化后效果評價

優化后觸發器PPV 明顯高于優化前。各類觸發器ADE 檢測效能明顯提升，分析原因，一是通過信息化手段篩查陽性觸發器，在解決人工篩查漏檢問題的同時提高了篩查的全面性和效率，從而帶來了檢出例次及PPV的明顯提升。二是精簡觸發器，使解救藥物類觸發器陽性例次明顯減少，突出表現為解救藥物從“種類”精簡細化到“品種”，檢出ADE 例次并未減少也證明了“精簡細化策略”的正確性和觸發器調整的準確性，最終表現為該類觸發器PPV 的提升。

3.3 觸發器仍需繼續優化和調整

盡管本次優化后觸發器總體檢出效能明顯提升，但仍存在“1 項觸發器陽性例次為零，1 項觸發器PPV 為零”等不足，提示仍有必要優化和調整觸發器。1）觸發器的優化。對于觸發器“使用50%葡萄糖注射液”，在優化后觸發器陽性例次經核查卻為零，與前期研究差異明顯。在前期研究中，該觸發器設計意圖是指向“藥物導致的嚴重低血糖”，并在前期研究中有很高的PPV，故優化時予以保留，同樣的原因也導致了觸發器“血清血糖＞11.1 mmol/L”PPV 為零的情況出現在優化后的觸發器中。提示在今后的觸發器優化過程中，對于類似具有“陽性例次不高但有較高PPV”的觸發器，需要在實際應用中反復驗證是否保留。2）觸發器的調整。對于觸發器“血清肌酐或尿素氮＞2 倍基線水平或正常值上限”，因前期研究中其PPV 為零而刪除。基于呼吸科老年患者較多，該類人群基礎疾病多、合并用藥多，藥源性腎功能損害一旦發生，將導致該類人群出現無法逆轉的傷害等，可考慮在后續優化調整過程中借鑒劉佳明等［6］的經驗，將住院期間血肌酐的變化幅度作為觸發器來提示藥源性腎功能損害，但實際應用中仍有“陽性例次不高但有較高PPV”的特點，故仍需在后續優化研究中驗證其是否具有調整的必要性。

綜上所述，優化后觸發器的檢測效能的明顯提升有利于高效、全面地在呼吸科開展ADE 實時監測和患者用藥安全管理。但個別觸發器的優化效果不明顯，優化工作仍需繼續，并為逐步向全院推廣積累經驗。