自然臨產經陰道分娩臨床路徑用藥分析*

吳 波，陳文文，梁 華，張 丹，譚 婕，李 根

（電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院藥學部，四川 成都 610073）

2016 年，我國開始實施全面“二孩”政策，生育需求的集中釋放導致了產科醫療資源緊缺，孕產婦及分娩孕產婦數量劇增的同時，產科病床、醫療人員、設備等資源未能同比例增長［1］。且患者對醫療服務的要求越來越高，給醫院產科及婦產專科醫院的醫療資源和診療管理模式造成巨大沖擊。2009 年起，我國正式啟動臨床路徑管理試點工作，為規范大醫院的醫療行為、控制醫療費用，臨床路徑在眾多疾病和手術的診療管理中被證實有明顯優勢［2］。產科主要病種臨床路徑的全面實施有望解決上述資源緊缺及醫療管理上的困難。但我國臨床路徑管理工作起步較晚，尚處于探索階段［3］，且原衛生部發布的臨床路徑對于藥物選擇僅注明種類或藥效（如抑酸、抗生素、抑酶、利尿等），并未詳細列出具體的藥品、劑量、療程等，應用過程中隨意性較大。本研究中采用回顧性分析方法，依據產科教材、國內外指南對自然臨產經陰道分娩路徑產婦的醫囑進行用藥分析，探討在臨床路徑管理下其用藥合理性及存在的問題，為完善用藥具體方案及臨床藥師參與臨床路徑提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：第一診斷符合國際疾病分類第10 版孕足月頭位自然臨產編碼（ICD-10/O80.0 伴 Z37）；無陰道分娩禁忌證；兼有其他疾病診斷時，住院期間無須特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施；孕齡不小于37 周；規律性子宮收縮；臨床檢查除外臀位和橫位；經陰道分娩（包括陰道手術助產）；住院2 ～4 d。

排除標準：實施臨床路徑過程中轉院、轉科治療；中途因故退出臨床路徑。

對象選擇：選取醫院產科2017 年1 月至2018 年6 月收治的完成自然臨產經陰道分娩臨床路徑的產婦500 例 ，平 均 年 齡 （29.02±4.30）歲 ，平 均 體 質 量（66.05 ± 8.17）kg。

1.2 方法

詳細記錄病例的相關信息，包括產婦基本信息、藥品使用信息（名稱、劑量、用法、溶劑、滴速、給藥時機、療程）和住院治療費用（中藥費用、西藥費用、住院總費用），并歸類整理，分析其排名及構成比。

根據《婦產科學》《臨床藥物治療學》《新編藥物學》《中國藥典臨床用藥須知》《新產程標準及處理的專家共識》《產后出血預防與處理指南》《2014WHO 建議：催進產程》《ACOG 委員會意見：產程中減少干預的方法》《AAP 政策聲明：關于圍產期預防B 族鏈球菌疾病的推薦意見》《2016 CNGOF 臨床實踐指南：產后管理》《2016WHO 指南：產后婦女鐵補充》《臨床路徑釋義-婦產科分冊》及藥品說明書分析用藥合理性，并制訂推薦用藥方案。

1.3 統計學處理

采用 Excel 軟件建立統計表，數據以 STDEV 及AVERAGE 函數計算，并以表示。

2 結果

500 例產婦中，73 例 （14.60% ）合并至少 2 種其他診斷。主要使用的藥物為促宮縮藥物、促子宮復舊藥物、糾正貧血藥、鎮靜藥、分娩鎮痛藥、軟化宮頸藥、婦科洗液、補氣益血類中成藥等；500 份病歷共7 043 條用藥醫囑中，不合理用藥醫囑 979 條（13.90% ），排序居前 3 位的分別為無適應證用藥、無特殊理由未按指南推薦用藥、遴選藥物不適宜；人均住院4.92 d，人均住院費用7 046.3 元，其中藥品費用 988.7 元（14.03% ），西藥、中成藥費用在總藥品費用中的占比分別為46.67%和53.32%。詳見表1 至表3。用藥方案推薦見表4。

3 討論

3.1 臨床路徑治療藥物分析和評價

實施臨床路徑孕婦使用最廣泛的藥物是防治產后出血藥物、婦科洗液和產褥期使用的輔助中成藥。產后出血是分娩期的嚴重并發癥，與全球近1/4 的孕產婦死亡有關，還可能造成長期殘疾［4］。子宮收縮乏力是產后出血的常見原因，《婦產科學》及國內外指南均指出，所有產婦在第三產程均應給予縮宮劑以預防產后出血，故實施臨床路徑孕婦縮宮劑的使用頻率較合理。國內外指南均推薦縮宮素注射液作為預防產后出血的首選藥物［5］。本研究中，超80%的產婦使用了益母草注射液，使用卡前列素氨丁三醇注射液及卡貝縮宮素注射液產婦占比均接近20%。益母草注射液為中藥益母草的有效提取物，藥理學研究表明其具有縮宮止血作用［6］，雖有研究表明其與縮宮素具有協同作用，且與縮宮素聯合使用預防產后出血效果優于單獨使用縮宮素，但缺乏高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究驗證［7］。且作為中藥注射液，安全性尚缺乏大樣本研究證實，故不建議常規使用益母草注射液作為產后預防出血的藥物治療。卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α［8］，可引起全子宮協調有力收縮，作為治療宮縮乏力的二線藥物，適用于常規處理方法無效的子宮收縮乏力引起的產后出血，大量研究表明該藥能有效控制產后出血［9］，且不良反應為一過性且較輕微；《產后出血的預防和處理指南2014》建議，對于產后出血的高危（如前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多及中重度貧血等）患者，該藥可直接作為第三產程的預防用藥［10］。卡貝縮宮素為合成的具有激動劑性質的長效催產素九肽類似物，其作用維持時間較縮宮素更長，藥品說明書指出其用于選擇性硬膜外麻醉或腰麻下剖宮產術后，以預防子宮收縮乏力和產后出血，經陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究驗證。婦科洗液包括維婦康洗液、除濕止癢洗液及婦潔舒洗液，主要適用于陰道炎，產后用于清洗外陰并無適應證。產后中成藥制劑在臨床路徑藥品的占比較大，包括葆宮止血顆粒、芪膠升白膠囊、鮮益母草膠囊、阿歸養血膠囊、新生化顆粒、產復康顆粒等，主要用于促進子宮復舊，減少產后子宮出血。中醫理論認為，產后多虛多瘀是產后惡露不絕的病理特點，瘀血內阻、血行障礙、氣虛攝血無力則惡露淋漓不止［11］，治療以補虛祛瘀為主［12］。鮮益母草膠囊、新生化顆粒可祛瘀［13］，葆宮止血顆粒可清熱止血［14］，產復康顆粒有補氣祛瘀的功效。芪膠升白膠囊與阿歸養血膠囊用于產后并無適應證。

表1 自然臨產經陰道分娩臨床路徑主要診斷（n=500）

表2 自然臨產經陰道分娩臨床路徑治療藥物分析（n=500）

表3 用藥不合理類型分析（ n=7 043）

表4 自然臨產經陰道分娩臨床路徑用藥方案推薦

3.2 不合理用藥分析

分析有此臨床路徑的7 043 條用藥醫囑發現，治療過程中出現的不合理醫囑較多，其中無適應證用藥、無特殊理由未按指南推薦用藥、遴選藥物不適宜排序居前3 位，無適應證用藥主要包括產后無適應證使用婦科洗液、芪膠升白膠囊、阿歸養血等，無特殊理由未按指南推薦用藥主要包括產后輔助中成藥的使用，遴選藥品不適宜主要包括卡貝縮宮素及生血寶合劑的使用。

3.3 臨床路徑藥物經濟學分析

注射用五水頭孢唑林鈉藥理作用與頭孢唑林鈉相同，但價格明顯高于后者；卡貝縮宮素則費用較高，上述2 種藥物的選用均是造成西藥費用較高的原因。此外，中成藥中婦科洗液及產后輔助中成藥比例較大，且常合并使用2 ～3 種藥理作用類似的輔助用中成藥，不僅造成了重復用藥，亦增加了患者的經濟負擔。因此，該臨床路徑用藥經濟性尚待提高，臨床藥師應充分發揮作用，在保證藥物有效性的基礎上提高其經濟性，科學制訂臨床路徑用藥方案，降低住院總費用。

3.4 小結

自然臨產經陰道分娩臨床路徑患者用藥復雜，某些治療藥物使用的合理性缺少循證醫學證據，臨床路徑用藥方案尚需完善，以提高其治療的經濟性。臨床藥師除要及時對醫囑進行審核、與臨床醫師及時溝通、監測不良反應、指導患者安全用藥外，還應充分發揮自身作用。參與臨床路徑用藥方案的制訂。