牙髓血運重建術聯合二聯抗生素糊劑治療年輕恒牙牙髓壞死臨床評價

王菲菲，王 潔，張麗杰，樊世峰，劉絲雨

（1. 河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050000； 2. 河北醫科大學口腔醫院，河北 石家莊 050000；3. 河北省唐山市人民醫院，河北 唐山 063000）

年輕恒牙是指尚在生長發育、未完全形成根尖孔的恒牙，正常情況下可在幾年內發育完全，但受到外傷等因素的影響，根尖孔閉合前易出現恒牙感染或損傷，臨床常見牙髓感染、牙髓壞死等［1］。根尖誘導成形術是牙髓壞死的傳統治療方案，由于年輕恒牙根尖孔大、管腔大、管壁薄，導致根尖誘導成形術療效欠佳。牙髓血運重建術是針對年輕恒牙根尖周炎、牙髓病變的新的治療方法，通過根管消毒控制感染后，利用根管中再生支架，為類牙髓樣組織新生創造良好環境，以達到牙根繼續發育的效果［2］。根管消毒藥物常用三聯抗生素糊劑（TAP）、氫氧化鈣糊劑、二聯抗生素糊劑（DAP），氫氧化鈣可感染牙本質機械性能，且其蛋白水解作用可能會降低牙齒硬度，升高牙折發生率［3］。本研究旨在對比牙髓血運重建術聯合DAP 或TAP 治療年輕恒牙牙髓壞死的臨床價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：初診單根管年輕恒牙牙髓壞死。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：伴發其他口腔疾?。蝗虢M前3 個月內使用過抗生素或免疫抑制劑；對本研究擬用藥物禁忌、過敏。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年3 月至2019 年3 月收治的年輕恒牙牙髓壞死患者94 例，根據非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則分為觀察組（50 例，50 顆患牙）和對照組（44 例，44 顆患牙）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

對照組患者局部麻醉備洞開髓、去腐，采用根管銼探查根管，檢查是否有活髓組織；乙二胺四乙酸（EDTA，天津致遠化學試劑有限公司）凝膠潤滑根管，1.5%次氯酸鈉（濰坊豐源化工廠）和EDTA 交替沖洗根管5 min，清理壞死的牙髓組織，保留根尖牙乳頭干細胞及健康牙髓；采用無菌紙捻將根管干燥處理，以TAP［鹽酸米諾環素膠囊（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20174081，規格為每粒100 mg）、甲硝唑片（江蘇長江藥業有限公司，國藥準字H32020347，規格為每片200 mg）、鹽酸環丙沙星片（江蘇晨牌藥業集團股份有限公司，國藥準字H32021943，規格為每片 250 mg），1 ∶1 ∶1 配比］根管封藥；1 周后，若癥狀明顯改善，牙齒無松動，無明顯叩痛，采用次氯酸鈉和EDTA 交替沖洗根管，并用0.9%氯化鈉注射液沖洗10 min，采用無菌紙捻將根管干燥處理，采用根管銼輕柔刺激根管，出血至釉質牙骨質界下2 mm左右處為止，血液凝固后，采用玻璃離子水門汀充填根管，至釉質牙本質界下2 mm，以光固化復合樹脂（深圳市壹加壹醫療器械有限公司）嚴密填充。觀察組患者以DAP［甲硝唑片、鹽酸環丙沙星片，1 ∶1 配比］根管封藥，其余操作與對照組相同。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：采用濾紙條收集齦溝液，離心洗滌，以酶聯免疫吸附法測定患者術前及術后6 個月齦溝液堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內皮生長因子（VEGF）水平。采用X 線攝片測定牙根長度、牙根管壁厚度。計算骨質樣組織沉積率（牙本質斷面新長牙骨質樣組織長度/斷面牙本質長度×100%），數值越高，表明牙齒恢復越好。

療效判定［4］：術后 1 個月評價。顯效，疼痛、局部腫脹消失，患牙無松動，X 線攝片顯示根管壁增厚、牙根延長、根尖周陰影消失、根尖形成；有效，疼痛、局部腫脹消失，X 線攝片顯示牙根延長、根尖周陰影消失但根管壁無增厚、根尖尚未形成；無效，自覺根尖周病變癥狀，患牙松動、叩擊痛、腫脹、瘺管，上述癥狀單獨或同時存在，X 線攝片顯示根尖周陰影尚未消失。總有效=顯效+有效。

安全性：治療期間觀察患牙牙體變色、根折、根管內感染等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 至表5。觀察組牙骨質組織沉積率為（68.27 ±8.03）% ，與對照組的（67.82 ±7.22）% 相當（t=0.284，P=0.777 ＞ 0.05）。

3 討論

年輕恒牙在牙根尚未完全形成時萌出，此時根管壁薄，根尖孔需 3 ～ 5 年方可發育完全［5］。在牙根發育過程中，受到外傷、齲病等因素的影響，易出現根尖周、牙髓感染，若牙髓活力喪失，牙根發育也將停止。傳統的根尖誘導成形術封閉患牙根尖，近期療效好，但無法增厚根管壁、增加牙根長度，后期有根折風險［6］。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

表3 兩組患者齦溝液中相關生長因子水平比較（，pg/μL）

表3 兩組患者齦溝液中相關生長因子水平比較（，pg/μL）

注：與對照組同時點比較，t=4.828，4.006，*P=0.000，0.000。

組別觀察組（n=50）對照組（n=44）bFGF VEGF t 值P 值t 值P 值0.000 0.000術前32.86 ± 5.56 33.13 ± 5.63術后6 個月40.79 ± 4.47*36.31 ± 4.51 11.181 4.160 0.000 0.000術前25.36 ± 5.17 25.28 ± 4.51術后 6 個月43.18 ± 4.63*39.22 ± 4.95 25.716 19.549

表4 兩組患者術后6 個月牙根生長發育情況比較（，mm）

表4 兩組患者術后6 個月牙根生長發育情況比較（，mm）

注：與對照組同時點比較，t=1.334，1.841，*P=0.186，0.069。

組別觀察組（n=50）對照組（n=44）牙根長度牙根管壁厚度術前8.21 ± 0.19 8.19 ± 0.15術后6 個月8.58 ± 0.36*8.50 ± 0.18 t 值P 值t 值P 值9.514 12.462 0.000 0.000術前2.03 ± 0.43 2.06 ± 0.37術后 6 個月3.02 ± 0.25*2.93 ± 0.22 20.589 19.562 0.000 0.000

表5 兩組患者患牙不良反應發生情況比較［例（%）］

牙髓血運重建術是在徹底根管消毒控制感染后，利用根管中再生支架，為干細胞增殖、分化創造良好環境，以誘導根管中新的活髓組織生成，促進牙根繼續發育，在促進局部損傷愈合的同時，還可增加根管壁厚度及牙根長度，避免術后根折風險［7］。牙髓血運重建術的成功有3 個關鍵：1）建立良好的生物支架，自體血凝塊中有豐富的生長因子，有促進干細胞增殖、分化的作用，也可作為新生組織形成的基質；2）區別于傳統的根管預備，為了最大限度保留根管內干細胞，需采用根管沖洗、根管內充填抗菌藥物等方式進行徹底的根管消毒；3）需嚴格實施冠方封閉，避免微滲漏導致再感染［8］。針對根管消毒藥物的選擇，目前臨床應用最普遍的是氫氧化鈣、TAP 及DAP。但氫氧化鈣可損傷牙乳頭及牙髓組織，且其蛋白水解作用可降低牙本質機械性能，從而增加患牙根折風險［9］。TAP 和 DAP 是最常用的抗生素糊劑，前者由米諾環素、甲硝唑、環丙沙星（1 ∶1 ∶1）組成，與氫氧化鈣相比，具有更強效殺滅生物膜上的細菌的作用。但米諾環素為四環素衍生物，易導致牙齒變色，相關研究顯示其對周圍存活細胞有潛在的細胞毒性作用［10］。因此，有學者建議去除米諾環素，采用TAP 作為根管消毒藥物［11］。

本研究結果顯示，兩組患者術后1 個月總有效率及術后6 個月患牙骨質樣組織沉積率相當，觀察組患者牙體變色率明顯低于對照組，根折、根管內感染發生率相當，提示牙髓血運重建術聯合DAP 與TAP 均有顯著療效且無明顯不良反應，但DAP 可有效減少牙體變色。研究認為，年輕恒牙牙髓壞死與相關生長因子失衡及炎性刺激密切相關［12］。bFGF 可誘導成牙本質細胞、成釉細胞的成熟與分化，與牙本質基質沉積有關；VEGF 可誘導牙髓細胞增殖、分化，促進血管生成，因此可作為評價牙髓健康的指標［13］。另有研究發現，牙髓重建術中形成的血凝塊含有bFGF、VEGF 等生長因子，可誘導干細胞分化，促進牙骨質、牙本質細胞的形成［14］。本研究中，兩組患者齦溝液bFGF、VEGF 水平均較術前明顯升高，且觀察組高于對照組，同時兩組患者牙根長度、牙根管壁厚度均較術前增加，表明觀察組患者術后牙髓健康狀況優于對照組。原因可能與TAP 方案中米諾環素的細胞毒性作用有關。與DAP 或單一抗生素相比，TAP 具有更強的細胞毒性，可增加促炎細胞因子、牙周膜成纖維細胞的表達［15］，這些均是牙髓再生失敗的潛在危險因素，尤其是材料直接接觸根尖細胞時，更易導致治療失敗。

綜上所述，與TAP 作為根管消毒劑相比，牙髓血運重建術聯合DAP 治療年輕恒牙牙髓壞死，可有效減少牙體變色。