解痙糾偏針法聯合康復訓練對腦卒中后痙攣性偏癱患者平衡功能的影響※

錢 璟,張 捷,楊發明,韓潤霞,楊少東

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024；2.山西省針灸醫院,山西 太原 030006)

平衡功能是指保持身體在空間位置上的穩定性和定向性的能力,是人體維持所有姿勢和活動的前提[1]。平衡障礙是指維持身體位置的穩定性下降或支撐身體的基礎減少,表現為坐姿、站立、行走、運動等平衡功能的下降,增加跌倒的風險。隨著社會醫療水平的進步,有50%～80%的腦卒中患者會遺留不同程度的感覺運動障礙,其中50%的患者遺留中度到重度的痙攣[2-3]。19%～43%腦卒中患者會遺留痙攣后遺癥,65%以上的痙攣患者會停留在痙攣性偏癱階段[4-5]。痙攣造成的運動障礙中發生率較高的為平衡障礙,患者因失去平衡功能而跌倒的發生率是正常人的2.9倍[6]。本研究采用解痙糾偏針法聯合康復訓練緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者的平衡障礙,取得一定的療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于山西省針灸醫院就診的腦卒中后痙攣性偏癱患者64例,采用隨機數字表法分為常規針刺組和解痙糾偏組,每組32例。常規針刺組男17例,女15例；腦出血18例,腦梗死14例；平均年齡(56.84±9.34)歲；平均病程(49.97±19.44)d。解痙糾偏組男18例,女14例；腦出血17例,腦梗死15例；平均年齡(57.47±8.90)歲；平均病程(50.38±19.86)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 ①缺血性腦卒中(腦梗死)診斷要點：急性發病的局灶性神經功能缺失,少數可為全面性神經功能缺失；頭顱CT/MRI證實腦部有相應梗死灶,或癥狀、體征持續24 h以上,或24 h內導致死亡；排除非缺血性病因[7]。②出血性腦卒中(腦出血)診斷要點：突發局灶性神經功能缺失或頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙；頭顱CT/MRI顯示腦內出血病灶；排除其他病因導致的繼發性或外傷性腦出血[7]。③腦卒中痙攣性偏癱診斷標準：偏側肢體癱瘓,呈痙攣性,關節僵硬或屈曲困難；肌張力增高,腱反射亢進,病理反射引出或未引出[8]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準,且為首次發病；發病病程在2周至3個月內；年齡35～75歲；既往無腦血管病史及其他腦部疾患；符合平衡評定量表要求的平衡障礙者,且Berg平衡量表評分≤40分；患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 不符合納入標準者；非腦卒中疾病導致的平衡障礙者；腦干、小腦疾病導致的腦卒中平衡障礙者；伴有其他繼發性改變,如腦出血合并腦梗死者；患有其他系統嚴重疾病者；拒絕針灸治療、有針灸相關禁忌證者；伴有嚴重認知功能障礙或患有精神疾病不能配合者。

1.5 脫落標準 依從性差、中途退出者；擅自加用可能影響療效判定的治療方法或藥物者。

2 治療方法

兩組患者均進行神經內科腦血管疾病常規處理(參照《中國腦血管病防治指南》[9]),按照腦卒中患者功能恢復特點給予康復治療,并接受平衡訓練。在此基礎上,常規針刺組采用傳統針刺方法,解痙糾偏組采用解痙糾偏針法,具體方法如下。

2.1 康復訓練方法 兩組患者均同時進行常規平衡功能訓練,按三級平衡漸進的原則進行訓練,內容如下：A.靜止狀態下平衡訓練,如單腿站立靜止狀態平衡訓練、坐位靜止狀態平衡訓練、站位靜止狀態平衡訓練；B.自動狀態下平衡訓練,如觸物伸手平衡訓練、自動轉體平衡訓練、伸展反應訓練、坐站轉移平衡訓練等；C.其他動態下保持平衡訓練,如在施予外力條件下患者保持平衡訓練,模擬日常生活活動進行的功能性平衡訓練。每周訓練6次,治療6周。

2.2 常規針刺組 采用普通針刺配合康復訓練方法。選穴：內關(患側)、水溝、三陰交(患側)、極泉(患側)、尺澤(患側)、委中(患側)。操作方法：患者取臥位,針刺前用75%酒精消毒穴位處皮膚,根據不同穴位分別選用0.30 mm×(25～40)mm規格的毫針,直刺或斜刺進針,進針后行提插捻轉刺激,得氣后保持臥位,留針30 min。每周針刺6次,治療6周。

2.3 解痙糾偏組 采用解痙糾偏針法配合康復訓練方法。主穴：百會、至陽、尺澤(患側)、委中(患側)、小海(患側)、照海(患側)；配穴：神庭、承山(患側)、陰陵泉(患側)、陽溪(患側)、郄門(患側)。操作方法：針刺前用75%酒精消毒穴位處皮膚,主穴針刺方法：百會平刺約25 mm,針刺手法為平補平瀉；至陽斜刺約25 mm,針刺手法為平補平瀉；尺澤、委中直刺25～40 mm,針刺手法為捻轉補法,手法宜輕；小海、照海直刺約12.5 mm,針刺手法為捻轉瀉法,手法宜重。配穴針刺方法：神庭平刺約25 mm,針刺手法為平補平瀉；承山直刺約25 mm,針刺手法為提插補法,手法宜輕；陰陵泉直刺約25 mm,針刺手法為提插補法,手法宜輕；陽溪直刺約12.5 mm,針刺手法為捻轉補法；手法宜輕；郄門直刺約25 mm,針刺手法為捻轉瀉法,手法宜重。針刺得氣后留針30 min。每周針刺6次,治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①平衡功能。采用Berg平衡量表評定,Berg平衡量表總分為56分,分數越高則平衡能力越好,評分≤40分提示有跌倒的風險。②下肢運動功能障礙程度。采用Fugl-Meyer運動量表評定,Fugl-Meyer量表總分為34分,分數越高表明下肢功能越強。③日常生活活動能力。采用改良Barthel指數評定,改良Barthel指數量表總分為100分,分數越高表明生活能力越強。

3.2 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)Berg平衡量表評分比較 治療前,兩組患者Berg平衡量表評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Berg平衡量表評分均高于治療前(P＜0.05),且解痙糾偏組Berg平衡量表評分高于常規針刺組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后Berg平衡量表評分比較(分，±s)

表1 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后Berg平衡量表評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與常規針刺組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后解痙糾偏組 32 17.72±5.44 36.56±7.03△▲常規針刺組 32 16.44±5.62 25.41±6.66△

(2)下肢Fugl-Meyer評分比較 治療前,兩組患者Fugl-Meyer評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Fugl-Meyer評分均高于治療前(P＜0.05),且解痙糾偏組Fugl-Meyer評分高于常規針刺組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(分，±s)

表2 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與常規針刺組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后解痙糾偏組 32 13.03±4.78 21.69±4.95△▲常規針刺組 32 13.13±4.65 18.50±4.99△

(3)改良Barthel評分比較 治療前,兩組患者Barthel評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Barthel評分均高于治療前(P＜0.05),且解痙糾偏組Barthel評分高于常規針刺組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后改良Barthel評分比較(分，±s)

表3 兩組腦卒中痙攣性偏癱患者治療前后改良Barthel評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與常規針刺組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后解痙糾偏組 32 34.34±9.12 60.22±9.88△▲常規針刺組 32 33.78±9.14 54.16±9.20△

4 討論

現代醫學認為,腦卒中患者腦損傷后導致上運動神經元(錐體束)損害,使其對脊髓前角的α和γ運動神經元的相互制約失去平衡,導致牽張反射亢進,對肢體運動的控制出現紊亂,形成痙攣性偏癱[10],從而影響平衡功能。臨床常用的治療方法包括藥物治療、康復治療等,以Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、神經肌肉本體促進法(PNF)等技術為主的運動療法一直是康復治療痙攣性偏癱的主要手段[11]。平衡是保持體質量平衡的能力,在維持獨立的日常生活中起著重要的作用。平衡感可以通過感覺輸入進行訓練,如本體感覺、前庭感覺和視覺,這些感覺與大腦相結合,而痙攣性偏癱患者以上感覺異常,且身體健康的一側承受著更多的重量,導致步態范圍增加,動態平衡減少,從坐姿到站立時間增加,步行速度下降。

中醫認為,中風的基本病機總屬陰陽失調、氣血逆亂、元神受損,不能統攝肝之魂,引起肝氣、肝血不能榮養筋脈和肌膚,肌肉失養而拘攣、僵硬,發為痙攣。拘急痙攣的癥狀是“風動”的表現,因肝血不足,血虛不能斂肝陽,肝陽化風,虛風內動,從而引起半身不遂,經治療后行走仍有不穩,無法控制而出現平衡失調。

解痙糾偏針法是張捷主任醫師在師懷堂教授“治中風獨取督脈、夾脊穴”的學術思想下,總結衍生出的治療腦病的特色針法。解痙糾偏針法操作以督脈和太陽經選穴為主,以“通督調神”為核心,通督脈,調腦脈,暢元神,陰陽經脈相配取穴,緩解肢體痙攣狀態,標本兼治,從而達到“陰平陽秘,精神乃治”的狀態,解痙糾偏針法應用于臨床已取得了較好的療效[12]。

百會、至陽均為督脈腧穴,督脈為陽脈之海,總督人體一身之陽。《針灸大成》載：“百會屬督脈,主頭風中風,偏風半身不遂……百病皆治。”針刺百會可減輕腦梗死后腦萎縮的程度,還可以增強大腦神經元的活動,從而改善平衡功能。《針灸甲乙經》描述：“至陽,在第七椎節下間,督脈氣所發,俯而取之。”至陽能調臟腑陽氣,通經活絡,解痙止痛。研究表明,針刺至陽等穴,可重建腦-督脈-臟腑經脈氣血功能活動,恢復腦對人體生命功能的調控,從而改善平衡能力[13]。委中、小海均為太陽經腧穴。小海為手太陽小腸經之合穴,針刺該穴可產生強烈的針感,迅速激發經氣而舒筋通絡。委中為足太陽膀胱經合穴,《四總穴歌》提到“腰背委中求”,膀胱經自腰背而來的兩條支脈氣血皆下行聚集于委中穴,針刺該穴可以調氣血、通經絡[14]。小海、委中穴配合,運行氣血,協調陰陽,激發經絡本身的功能,疏通經氣,使機體陰陽處于平衡狀態。照海為足少陰腎經腧穴,與陰蹺脈交會,《針灸大成·手足腰腋門》載：“足踝以下病,灸照海、申脈。”說明照海具有調節肢體運動之功,能協調身體平衡。尺澤為手太陰肺經腧穴,肺朝百脈,調理全身氣機,若氣機不利則筋骨關節疼痛,針刺尺澤可理氣止痛、舒筋通絡,《勝玉歌》提到：“尺澤能醫筋拘攣。”《素問·五常政大論》中有“氣反者,病在下,取之上”的理論,故針刺肘膝關節的遠端腧穴,易于激發下肢經氣,解除痙攣,調節臟腑經絡功能,改善身體平衡功能[15]。針刺以上穴位,可緩解相關肌肉和關節的痙攣狀態,有助于關節功能恢復,促進平衡功能恢復。

本研究結果顯示,治療后,解痙糾偏組Berg平衡量表評分、Fugl-Meyer評分、Barthel評分均高于常規針刺組(P＜0.05),表明解痙糾偏針法配合康復訓練能更有效地改善腦卒中患者的平衡功能,提高其日常生活質量,減少住院時間,加快步態平衡的恢復。但本研究樣本量較少,下一步應增加樣本量,精確男女比例與年齡分層,針對不同年齡人群分析治療效果。