大黃、甘露醇導泄聯合聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗對敵草快中毒的療效觀察

朱學創 李海燕

【摘要】目的：探討大黃配合甘露醇導泄聯合聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗對急性敵草快中毒的治療效果。方法：選擇2016年 1月至2020年 10月棗莊市立醫院收治的急性敵草快中毒患者47例為研究對象，將其分為常規導泄的對照組20例和大黃聯合甘露醇導泄配合聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗的觀察組27例。比較兩組患者發生肺纖維化、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）及病死率之間的差異。結果：與對照組相比，觀察組肺纖維化、MODS 的發生率降低，病死率亦低于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。結論：大黃聯合甘露醇導泄配合聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗治療急性敵草快中毒能夠縮短排便時間，減輕肝、腎等臟器損傷程度，有效改善臟器功能、降低肺纖維化及 MODS 的發生率，改善預后，降低病死率。

【關鍵詞】敵草快中毒;甘露醇;大黃;全胃腸道灌洗;肺纖維化; MODS;聚乙二醇電解質散

【中圖分類號】R139+.3【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）18-0089-02

敵草快是一種非選擇性速效滅生性除草劑，與百草枯同屬于聯吡啶類除草劑，中毒表現基本相同，可引起多臟器損害，中毒嚴重可致人死亡。敵草快中毒和百草枯中毒治療一樣無特效解毒劑，治療既往遵循《急性百草枯中毒診治專家共識（2013）》[1]和《百草枯中毒診斷與治療“泰山共識”（2014）》[2]，最新遵從《急性敵草快中毒診斷與治療專家共識》[3]。尋求敵草快中毒的有效救治方法，降低死亡率，是醫務人員的不懈追求。大黃和甘露醇均為臨床常用的導泄劑，聚乙二醇電解質散是一種滲透性瀉劑，臨床上對于中毒常用單一導泄劑，本文從聯合導泄促排這一細節入手，探討大黃、甘露醇導泄聯合聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗對敵草快中毒治療的效果及意義。

1對象與方法

1.1 研究對象

納入2016年 1月至2020年 10月棗莊市立醫院診治的口服敵草快中毒患者47例，其中男28例，女19例，年齡為14～60（32±11.2）歲。

納入標準：口服敵草快中毒;口服量15～200 mL;連二亞硫酸鈉還原法快速檢測[4]確診中毒的患者;年齡14～60歲。

排除標準：年齡<14歲或>60歲者;既往有心、肺、肝、腎基礎疾病史的患者;服毒量超過200 mL或合并其他藥物中毒的患者;合并腸梗阻的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組

按治療方法分為采用常規導泄的對照組20例，采用大黃聯合甘露醇導泄合并聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗的觀察組27例。對照組給予洗胃機（天津市同業科技SC-B型洗胃機）清水洗胃，洗胃后立即給予蒙脫石散（博福- 益普生（天津）制藥有限公司，國藥準字H20000690）30 g+活性炭50 g+甘露醇（廣西南寧化學制藥有限責任公司，國藥準字H45020272）250 mL清除腸道毒物，此后活性炭吸附（9 g，每8小時一次）3天，甘露醇（250 mL，每8小時一次）導泄3 天。觀察組采取常規洗胃、導泄外，30 min后予聚乙二醇電解質溶液Ⅱ（深圳萬和制藥有限公司，國藥準字 H20030828，規格137.15 g）加溫水配成2000 mL溶液進行胃腸道灌洗，此后活性炭吸附（9 g，每 8小時一次）3天;大黃粉30 g加溫水200 mL，每6小時一次;甘露醇250 mL，每8小時一次、3天;聚乙二醇電解質散 Ⅱ繼續胃腸道灌洗3天，每天1次。兩組均參考《急性百草枯中毒診治專家共識（2013）》[1]和《急性敵草快中毒診斷與治療專家共識》[3]進行血液灌流，規范治療。初期入液量保持在4000 mL/d 以上，監測電解質、出入量。兩組均未預防應用抗生素，未使用糖皮質激素及免疫抑制劑。

1.2.2 監測指標

監測血常規、肝腎功能、電解質、動脈血氣分析、肺臟CT等。1.3 觀察指標比較兩組入院時一般資料及檢查結果，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、肺纖維化發生情況及病死率。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 18.0分析數據。計量資料采用（ ±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，以率（%）表示。以 P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、口服量、中毒至就診時間、白細胞均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者生化指標比較

觀察組患者出現低鉀血癥比例高于對照組，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者血中丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、肌酐（Cr）最高值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg 的比例小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 總病死率、肺纖維化及MODS總發生率

統計47例患者，死亡患者18例，總病死率為38.30%;10例發生肺纖維化，肺纖維化發生率為21.28%， 18例發生 MODS，MODS發生率為38.30%。

2.4 兩組患者MODS、肺纖維化、死亡率比較

觀察組在 MODS、肺纖維化、死亡率等各項指標上均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

近年來，百草枯水劑在國內禁止生產，敵草快的使用率增加，其急性中毒的發生率也逐漸增加。敵草快與百草枯中毒相似，毒理機制是通過還原- 氧化過程在細胞內產生活性氧和活性氮導致氧化應激，進而導致細胞功能障礙，且因敵草快氧化還原電位值更高，生成大量活性氧自由基及過氧化離子，組織細胞膜脂質被過氧化損傷，導致多臟器損傷。我國目前缺乏多中心大樣本的急性敵草快中毒流行病學數據，國內研究較少，甚至一些醫生誤以為敵草快是一種低毒的農藥。敵草快對人體毒性雖然弱于百草枯，很少引起肺纖維化，而從本次研究來看，肺纖維化的發生率并不低（21.28%），這與國外的研究報道不符[5]，考慮標注為敵草快的商品中可能摻雜了百草枯，這與吳雨璇等[6]的報道相似，況且國內亦有敵草快中毒至肺損傷的報道[7]。有研究顯示[6]，“敵草快”急性中毒患者院內病死率為18.6%，隨訪校正后28天病死率為60%。本次研究顯示，47例敵草快中毒患者總的病死率為38.30%，遠低于以上研究的60%，但高于國內其他單中心研究[8-9]，但后兩者研究的例數均較少，不足以反映真實死亡率。

敵草快中毒無特效解毒劑，且患者預后和中毒劑量相關，因此盡早采取措施促進毒物的排出，減少吸收，成為治療急性敵草快中毒的基本措施。口服中毒患者應積極行胃腸道毒物清除，主要措施包括洗胃、導瀉、吸附，促進排泄。臨床治療中發現甘露醇導泄通便時間長，導致敵草快在腸道的排出不理想，聯合導泄從而成為一種急需的選擇。棗莊市立醫院急診科在常規治療基礎上應用大黃聯合甘露醇導泄，并應用聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗治療敵草快中毒顯示了良好的效果。

聚乙二醇電解質散劑是一種滲透性瀉劑，廣泛用于腸鏡檢查前清潔腸道，一般不容易導致脫水和電解質紊亂。因此，復方聚乙二醇電解質散被應用到急診口服中毒的胃腸道灌洗中，有研究將其應用于百草枯中毒全胃腸道灌洗取得了良好的效果[10-11]。中藥大黃有瀉下作用，還具有抗炎、抗氧化應激、保肝、護肺、改善腎功能等廣泛的生物活性[12]。龍勇等[13]動物研究顯示，大黃干預組百草枯中毒大鼠血清及肺組織谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性和超氧化物歧化酶（SOD）水平較中毒組顯著增高，丙二醛（MDA）水平較中毒組有所降低，提示大黃有抗氧化應激作用。王維展等[14]研究顯示，大黃對百草枯中毒具有導泄、清除氧自由基的作用，從而抑制肺間質纖維化，保護臟器功能，改善患者的預后。基于以上研究，聯合中西藥強化導泄，成為此次臨床研究的目的及依據。棗莊市立醫院急診科近些年交替應用甘露醇和大黃粉導泄，聯合聚乙二醇電解質散全胃腸道灌洗，在保證水電解質平衡及出入量安全的情況下聯合充分徹底導泄，盡快促進敵草快的排出，減少了吸收;此外，因為大黃的抗氧化應激作用，保護了各臟器的功能。與單純甘露醇導泄比較，觀察組ALT、Cr 最高值低于對照組，PaO2<60 mmHg所占比例亦低于對照組，提示聯合導泄及全胃腸灌洗促進了敵草快的排泄，減少了吸收，明顯減少了 MODS、肺纖維化的發生，降低了死亡率。

目前尚無大黃、甘露醇導泄聯合全胃腸道灌洗治療敵草快中毒的研究報道，而本次研究顯示了明顯的效果，當然此次研究樣本量尚少，口服中毒量限制在200 mL 以下，成為此次研究的缺陷和不足。今后尚需進一步進行大樣本多中心研究，發揚中西醫結合的優勢，從導泄這一細節入手，不斷優化敵草快中毒的治療。

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（收稿日期：2021-01-16）