內鏡顱底外科現狀與展望

張曉彪 孫崇璟

神經內鏡技術業已成為神經外科微創手術的最主要方面，發展迅猛，熱點層出不窮。神經內鏡并非單純的手術工具，而是重新認識神經外科世界的重要武器［1?4］，由此帶來的新認識和新理念，使臨床醫師可以在前所未有的高度和深度，對神經系統疾病進行更科學的治療，從而使患者獲得更好療效。內鏡顱底外科無疑是神經內鏡技術最重要的部分［1］。近年來，除內鏡經鼻顱底外科進一步發展并走向成熟外，內鏡技術還應用于內鏡經顱手術，少數神經外科中心甚至已完全從顯微神經外科過渡到內鏡神經外科，成為全內鏡神經外科中心。全內鏡神經外科技術包括內鏡腦室、內鏡經鼻、內鏡經顱和內鏡脊柱脊髓技術，其中，內鏡經顱鎖孔技術是內鏡經顱技術中最重要的。由于內鏡的廣視角和近距離觀察優勢，可以在腦深部顱底手術中更清晰地顯露病灶及其鄰近解剖結構，有利于最大限度切除病灶和保護正常解剖結構，顯示出巨大優勢，從而擺脫內鏡輔助顯微鏡手術的不利和尷尬局面。至此，內鏡顱底外科包括經鼻入路和經顱鎖孔入路兩方面，顱底外科進入全內鏡時代。本文擬從內鏡經鼻顱底外科和內鏡經顱顱底外科兩方面，對內鏡顱底外科的現狀、問題及展望進行闡述，以期推動神經內鏡技術在顱底外科中的應用。

一、內鏡經鼻顱底外科

內鏡經鼻顱底外科通過天然腔道，在不牽拉腦組織的情況下充分顯露和最大限度切除病變，是應用最多的內鏡顱底外科手術。切除的病變范圍包括縱向自額竇至樞椎（C2），橫向為雙側眼眶、海綿竇、Meckel憩室、翼腭窩、顳下窩、頸靜脈孔和咽旁間隙等顱底空間。手術全切除率高、創傷小、術后恢復迅速是該項技術的主要優勢；然而，經鼻入路特別是擴大經鼻入路造成的鼻腔結構破壞、顱底缺損、腦脊液漏、顱內感染和嗅覺障礙是其重要并發癥。近年來，隨著該項技術的臨床推廣應用以及顱底重建和腦脊液漏修補技術的進步，垂體腺瘤、鞍內型和鞍上型顱咽管瘤、斜坡脊索瘤的內鏡經鼻外科手術已成為主要治療方法。但是仍不能完全避免該項技術固有的并發癥，加之患者和病灶各不同，需進行個性化治療。過度夸大該項技術的優勢和否認其并發癥是目前存在的一種盲目和不理性現象，須嚴肅對待和理性思考。開展科學的病例對照研究和制定規范的手術指南更加必要。

內鏡經鼻入路分為內鏡標準經鼻入路和內鏡擴大經鼻入路［5］。內鏡標準經鼻入路主要適用于垂體腺瘤、Rathke囊腫、鞍內型顱咽管瘤和腦脊液漏等。內鏡擴大經鼻入路根據顯露區域不同，分為以下幾種。（1）內鏡經篩竇入路：可顯露自雞冠至視交叉溝的廣闊區域，該區域重要解剖結構較少，易于安全顯露。主要適用于嗅溝腦膜瘤、嗅母細胞瘤、腦膜腦膨出和腦脊液漏［6］。該入路的優點在于，不影響神經組織，優先處理供血動脈，易于全切除病變及受侵犯的骨質和硬腦膜；缺點為，顱底缺損較大，腦脊液漏修補和顱底重建相對困難，嗅覺喪失亦不容忽視。隨著內鏡經顱鎖孔技術的不斷完善，對于未侵襲顱底、未生長至顱外、單純局限于顱內的嗅溝腦膜瘤，神經外科醫師更多選擇經顱鎖孔入路。（2）內鏡經鞍結節和蝶骨平臺入路：首先用于顯微鏡手術，但內鏡經鞍結節和蝶骨平臺入路具有更大優勢［7］。通過去除鞍結節和蝶骨平臺骨質可顯露視交叉前池、鞍上池和第三腦室，進而切除巨大型垂體腺瘤、鞍結節腦膜瘤、鞍上區和第三腦室顱咽管瘤等鞍上腫瘤［8］，甚至夾閉前交通動脈瘤［9］。該入路的優點在于，沿著腫瘤生長軸方向切除，無需牽拉腦組織即清晰顯露和保護視交叉、垂體柄、下丘腦和垂體上動脈等重要解剖結構，可直視下分離腫瘤與周圍血管和神經的粘連。但是由于該入路受側方頸內動脈的限制、經鼻入路固有并發癥（特別是腦脊液漏和顱內感染）以及內鏡經顱鎖孔入路不斷完善的影響，需個性化選擇和制定適宜的手術入路。（3）內鏡經鞍旁海綿竇入路：21世紀初期，Kassam等［10］采用內鏡經鼻入路對海綿竇區域進行解剖學和臨床研究，并證實該入路的可行性。此后針對此區域的研究逐漸增多，由于動眼神經、三叉神經和滑車神經均位于海綿竇外側壁，海綿竇內側入路可以避免牽拉腦組織和上述腦神經，有利于處理自內側侵襲海綿竇、較脆軟和易吸除的垂體腺瘤和脊索瘤等。（4）內鏡經后床突鞍背入路：對于視交叉后型顱咽管瘤、上斜坡腦膜瘤和脊索瘤等，采用經顱手術顯露相對困難，內鏡經鼻入路磨除后床突、鞍背上斜坡骨質和垂體移位，有利于暴露和切除病變［10］。（5）內鏡經斜坡至巖斜區入路：內鏡處理斜坡至巖斜區病變的優勢在于，避免牽拉腦干和腦神經，直接顯露病變。該入路切除中下斜坡骨質和巖部尖骨質，顯露腦干前方和腦橋小腦角（CPA）。巖斜區病變主要包括脊索瘤、腦膜瘤和表皮樣囊腫等［11］。由于側方頸內動脈等解剖結構的存在，側方病變的顯露和手術操作受到限制。（6）內鏡經下斜坡至顱頸交界區入路：該區域的解剖結構包括枕骨大孔、枕骨髁、頸靜脈孔、齒狀突和寰椎（C1）、C2骨質，其病變主要包括枕大孔區腦膜瘤、頸靜脈孔區副神經節瘤、脊索瘤和顱底凹陷齒狀突畸形等［12］。內鏡經鼻入路顯露下斜坡至齒狀突，可以更好地顯露顯微鏡下死角，最先顯露齒狀突尖部，沿中線操作對血管和神經干擾較少，術后可以盡快經口營養支持［13］。（7）內鏡經上頜竇翼突入路：可顯露翼腭窩、Meckel憩室區域，此區域病變主要包括神經鞘瘤、血管纖維瘤、脊索瘤等。該入路手術可以切除Meckel憩室和翼腭窩的三叉神經鞘瘤、修補Sternberg管腦膜腦膨出腦脊液漏，手術創傷小、術后恢復迅速［14?15］。（8）內鏡經上頜竇顳下窩入路：顳下窩區域位置深在且復雜，顯露困難，傳統經外側入路涉及諸多重要解剖結構，常需口腔頜面外科、耳鼻咽喉頭頸外科和神經外科聯合手術。該入路創傷較大，且可造成術后咬合障礙。內鏡經鼻上頜竇顳下窩入路由單側鼻腔進入顳下窩區域，可顯露和切除該區域病變，避免損傷重要解剖結構，手術更加便利和微創。

二、內鏡經顱顱底外科

傳統觀點認為，內鏡經顱鎖孔技術是在內鏡輔助顯微鏡下完成的，顯微鏡完成大部分工作后，內鏡作為顯微鏡的有效補充，發揮其廣視角和近距離觀察的優勢，使手術更完善。然而，隨著內鏡止血和分離等技術的成熟以及氣動機械手臂固定系統和相關器械的研發，內鏡技術可獨立且出色地完成所有經顱手術。其中，經幕下小腦上、乙狀竇后、眶上外側、縱裂、顳下巖骨前、枕下遠外側等入路，內鏡較顯微鏡具有創傷更小、顯露更清晰的優勢［16］。此外，內鏡經通道技術在腦深部和側腦室病變中的應用也是重要的內鏡顱底外科適應證。內鏡經鼻和經顱顱底外科的各種入路為顱底病變提供多角度的視角顯露，完善內鏡顱底外科技術，為神經外科醫師和患者提供更全面、更合理的選擇。內鏡經顱顱底外科既可以提供內鏡技術在手術微創與顯露方面的優勢，又可以避免內鏡經鼻顱底外科相關腦脊液漏、顱內感染等并發癥。目前的內鏡經顱入路主要采用經顱鎖孔入路，常用的經顱鎖孔入路主要包括以下幾種。（1）內鏡經乙狀竇后入路：內鏡技術微創和廣視角的優勢在腦橋小腦角區手術中十分明顯。內鏡經乙狀竇后入路可以用于聽神經瘤、后顱生長的三叉神經鞘瘤、腦橋小腦角和巖斜區腦膜瘤、膽脂瘤、面肌痙攣、三叉神經痛和舌咽神經痛等［17］。聽神經瘤和三叉神經鞘瘤手術中，內鏡技術可顯露和切除內耳道和Meckel憩室腫瘤，避免或減少骨質磨除，減少手術風險和術后并發癥；聽神經瘤手術中，可更好地顯露和追蹤出腦干端的面神經；向天幕上方生長的腫瘤如腦膜瘤手術中，可切開天幕，顯露并處理天幕上方部分［18］。內鏡技術可以在減少對小腦牽拉、避免過度切開蛛網膜的情況下，顯露面肌痙攣和三叉神經痛的神經根進出腦干區以及神經在腦池內的走行，充分明確病變并減少責任血管的遺漏。對于廣泛生長的膽脂瘤，內鏡具有顯微鏡無法比擬的優勢，膽脂瘤“見縫插針”的生長方式使得顯微鏡手術常因術野遮擋不易完全顯露和切除，而內鏡技術近距離、廣視角和多角度觀察的特點，可以明顯減少術野盲區，增加腫瘤的顯露和切除范圍。（2）內鏡經眶上外側入路：是神經外科鎖孔手術的另一常見入路。傳統顯微鏡手術由于存在術野盲區，對于觀察腫瘤切除程度、動脈瘤夾閉程度和載瘤動脈損傷程度等仍有局限，內鏡技術克服上述缺點。內鏡經眶上外側入路手術適應證包括鞍結節腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤、前床突腦膜瘤、蝶骨嵴內側腦膜瘤、巨大型分葉狀垂體腺瘤、鞍上型顱咽管瘤和Rathke囊腫等的切除，以及前循環和基底動脈頂端動脈瘤的夾閉。（3）內鏡經顳下巖骨前入路：主要用于巖斜區及其涉及中顱底的腦膜瘤、啞鈴型三叉神經鞘瘤。傳統顯微鏡手術需牽拉顳葉，存在較高的顳葉損傷風險，內鏡技術可以避免對顳葉的牽拉損傷，同時增加手術顯露范圍，擴大手術適應證。（4）內鏡經遠外側幕下小腦上入路：內鏡技術的固有優勢使得經遠外側幕下小腦上入路適應證得到進一步擴展。該入路不僅可用于中腦后外側病變的處理，也可用于巖斜區腦膜瘤、三叉神經鞘瘤和膽脂瘤的顯露和切除。2020年，筆者研究團隊采用該入路切除1例腦橋小腦角區合并鞍上視交叉后型顱咽管瘤（未發表）。（5）內鏡經遠外側枕下入路：主要用于枕骨大孔區、下斜坡和頸靜脈孔區病變。不同于傳統經遠外側入路，內鏡技術無需切除枕骨髁，即可通過較小的手術切口和骨窗完成，避免頸靜脈結節等解剖結構的遮擋，提供細節豐富的近距離視角。

三、內鏡顱底外科的現狀、問題與展望

近年來，內鏡顱底外科領域的最大變化即為內鏡經顱顱底外科的發展。其與較成熟的內鏡經鼻顱底外科，分別從不同視角處理顱底病變，構成內鏡顱底外科這枚“金幣”的正反兩面，標志著內鏡顱底外科自初期的單純經鼻入路發展至全內鏡手術入路；不再僅做內鏡經鼻入路與顯微鏡經顱入路的比較，而是同一種光學設備從不同視角進行比較；對事物的認識選擇不同的內鏡視角，可以更全面、客觀地認識疾病。內鏡技術逐漸進入一個更理性、成熟的時期。隨著內鏡顱底外科的發展，內鏡技術的優勢得到進一步擴大，治療的選擇從“是否采用內鏡手術”轉變為“選擇何種內鏡手術入路”。盡管內鏡技術還存在一些缺點和不足，例如缺乏立體感、鏡體占位效應、鏡頭霧化和污染、后端盲區，但均已通過技術人員和臨床醫師的不懈努力逐步得以解決。隨著內鏡顱底外科理論和技術的不斷完善，其發展已從尋找新的技術突破點，轉變為大范圍推廣、積累病例、逐步科學把握手術適應證和減少手術并發癥。相信內鏡技術必將逐漸成為神經外科醫師的“必備技術”，使更多患者從中受益。

利益沖突 無