內鏡在垂體疾病中的應用

朱建宇 王志成 姚勇

近年來，顱底內鏡技術發展迅速，歷史記載最早的開顱垂體腺瘤切除術由英國外科醫師Sir Victor Horsley（1857-1916年）于 1889年開展［1］。此后，Oskar Hirsch教授及神經外科先驅Harvey Cushing教授對經蝶入路手術展開一系列探索，但手術病死率較高，該術式被逐漸廢除［1］。直至20世紀60年代，Jules Hardy教授將顯微鏡引入垂體疾病的經蝶入路手術，方使得這一術式廣泛沿用并發展至今［1］。1992年，Jankowski教授團隊首次報告內鏡手術治療垂體腺瘤，自此開啟內鏡垂體手術時代［1］。1996年，我國首次開展內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術［2］。迄今全國已有多地陸續建立神經內鏡學組或培訓基地，內鏡技術在我國蓬勃發展［3］。目前，內鏡下經鼻蝶入路手術廣泛應用于垂體腺瘤、垂體囊腫及顱咽管瘤等多種垂體疾病的治療以及鞍區病變的組織活檢，并取得良好效果。本文基于近年文獻，綜述內鏡在垂體疾病中的應用，以期為臨床同道提供參考。

一、垂體腺瘤

垂體腺瘤是最常見的垂體疾病，約占全部顱內腫瘤的15%［4］。垂體腺瘤的治療方法主要包括手術治療、藥物治療及放射治療；除催乳素腺瘤外，其他類型垂體腺瘤均首選經蝶入路手術治療［4］。越來越多的研究顯示，內鏡技術輔助治療垂體腺瘤優勢顯著。一項納入1003例行內鏡手術及992例行顯微鏡手術的垂體腺瘤患者的Meta分析顯示，無論是無功 能 腺 瘤（OR=1.655，95%CI：1.131～ 2.421；P=0.010）還是功能性腺瘤（OR=2.033，95%CI：1.335～ 3.096；P=0.001），內鏡手術腫瘤全切除率均高于顯微鏡手術，且內鏡手術患者術后視力改善率高于顯微 鏡 手 術（OR=2.461，95%CI：1.109～ 5.459；P=0.027）［5］。Yu 等［6］對 19 項針對 無功能垂 體腺瘤的臨床研究進行Meta分析。結果顯示，盡管內鏡組大腺瘤比例高于顯微鏡組，但內鏡組腫瘤全切除率高于顯微鏡組［72.99%（2524/3458）對 59.90%（233/389），P<0.001］，且內鏡組遠期視覺癥狀改善率亦優于顯微鏡組［77%（1694/2200）對50%（113/226），P<0.001］。此外，在垂體生長激素大腺瘤的治療中，內鏡手術亦較顯微鏡手術有優勢，內鏡組患者腫瘤全切除率和長期生化緩解率更高［7］。盡管現有研究顯示，內鏡手術與顯微鏡手術對庫欣病的術后緩解率無顯著差異［8］，但筆者認為，由于約40%的庫欣病影像學呈陰性結果［4］，而內鏡可以為術者提供更清晰的視野，故內鏡手術理論上可以提高腫瘤的陽性檢出率，未來可進一步探討內鏡技術對影像學陰性的庫欣病的治療價值。針對不同Knosp分級垂體腺瘤的內鏡或顯微鏡手術結局的Meta分析顯示，內鏡手術對 Knosp分級 2級［82.05%（32/39）對62.22%（28/45），P=0.05］和 3級［67.86%（19/28）對16.67%（4/24），P<0.001］垂體腺瘤的全切除率高于顯微鏡手術［9］。此外，內鏡手術對殘留或復發垂體腺瘤的全切除率［53.48%（100/187）對 46.60%（89/191）］和術后生化緩解率［52.53%（52/99）對46.69%（226/484）］亦高于顯微鏡手術［10］，而再次手術率顯示出低于顯微鏡組的趨勢［12.82%（5/39）對29.17%（14/48），P=0.056］［11］。上述研究均顯示出內鏡技術在垂體腺瘤治療中的優勢，尤其對于垂體大腺瘤、巨大腺瘤、侵襲性腺瘤及復發或殘留腺瘤。

內鏡下沿假包膜切除垂體腺瘤可進一步提高手術療效［12］。2006 年，Oldfield 和 Vortmeyer［13］首次提出，內鏡下沿假包膜切除腫瘤可在提高功能性腺瘤全切除率的同時保護正常腺垂體。Ceylan等［14］研究顯示，內鏡下沿假包膜完整切除垂體腺瘤可以顯著提高功能性腺瘤的術后生化緩解率［96%（24/25）對 4/8，P<0.05］。Taylor等［15］的前瞻性隊列研究顯示：對于非侵襲性垂體大腺瘤，采用沿假包膜外切除技術組術后腺瘤殘留率顯著低于未采用該技術組［10%（4/40）對7/18，P<0.05］。

內鏡手術還具有較高的安全性。Li等［16］對近10年的13項臨床研究進行Meta分析。結果顯示，內鏡與顯微鏡下經蝶入路垂體手術的總體并發癥發生率相近（RR=0.640，95%CI：0.400～ 1.030；P=0.070）。而 Guo等［5］的 Meta分析顯示，盡管內鏡組與顯微鏡組術后尿崩癥、垂體功能減退癥及腦脊液漏的發生率差異無統計學意義，但對于功能性垂體腺瘤，內鏡組術后腦膜炎發生率低于顯微鏡組（OR=0.195，95%CI：0.041～ 1.923；P=0.039）。張亞卓教授團隊總結單中心近12年行內鏡下經鼻蝶入路手術的2032例垂體腺瘤患者的臨床資料，發現術后腦脊液漏發生率為1.67%（34/2032），永久性尿崩癥為 0.54%（11/2032），術后腦膜炎為 1.48%（30/2032），腦神經損傷為0.98%（20/2032），僅 0.25%（5/2032）出現頸內動脈損傷［17］。由此可見，內鏡技術的發展為垂體腺瘤的治療提供了一種更安全、有效的方式。

二、垂體卒中

垂體卒中是一種由于垂體出血或梗死導致的急性臨床綜合征［18］。有2%～ 12%的垂體腺瘤患者可發生垂體卒中，亦可繼發于垂體囊腫或垂體炎癥等［19］。垂體卒中的臨床表現主要包括頭痛（73%）、視力下降（68%）、視野缺損（49%）、垂體功能減退（64%）、復視（48%）及意識改變（17%）［20］。對于存在急性視力下降、視野異常、復視或意識改變的垂體卒中患者，應考慮急診手術［19，21］。垂體卒中急性期的手術目的主要是解除壓迫癥狀［19］。Tu等［22］的Meta分析顯示，相較保守治療，手術（包括顯微鏡和內鏡下經蝶入路手術）雖不能顯著改善垂體卒中患者的垂體功能［22.88%（27/118）對20.83%（20/96），P=0.40］，但可有效改善動眼神經麻痹［17.31%（9/52）對 0（0/52），P=0.02］和視野缺損［49.12%（28/57）對 29.63%（8/27），P=0.04］。Pangal等［23］回顧分析50例行內鏡手術的垂體卒中患者的臨床資料，腫瘤全切除率為58%（29/50），術后頭痛緩解率為76.74%（33/43）、視覺癥狀好轉率為93.55%（29/31）、腦神經麻痹完全好轉率為72.22%（13/18），垂體功能改善率為20.83%（10/48）；術后腦脊液漏、鼻衄、鞍區或垂體膿腫、短暫性視力喪失發生率分別為8%（4/50）、4%（2/50）、2%（1/50）、4%（1/25）；無一例出現頸內動脈損傷或死亡。Gondim等［24］對39例行內鏡下經鼻蝶入路手術的癥狀性垂體卒中患者進行隨訪研究，發現術后分別有74.19%（23/31）和67.74%（21/31）的患者視野缺損和眼肌麻痹好轉，且均未出現腦脊液漏、出血及感染等并發癥。因此，內鏡下經鼻蝶入路手術可以顯著改善垂體卒中患者頭痛、視力視野障礙及腦神經麻痹等癥狀，且手術并發癥發生率較低，是一種治療垂體卒中安全、有效的手段。

三、Rathke囊腫

Rathke囊腫起源于胚胎期殘留的Rathke囊，最終形成位于腺垂體與神經垂體之間的以囊性變為主的病變［25］，有5%～ 15%的患者可出現頭痛、視力下降及垂體功能減退等癥狀［26］。對于存在壓迫癥狀的 Rathke囊腫，通常予手術治療［21］。Wang等［21］對既往文獻中192例行內鏡下經鼻蝶入路手術的Rathke囊腫患者進行Meta分析。結果顯示，約24.08%（46/191）病變全切除，75.92%（145/191）囊腫引流及囊壁部分切除；術后頭痛緩解率為88.64%（117/132），視覺障礙改善率為92.86%（52/56），垂體功能改善率為0～ 22%；術后新發永久性垂體功能減退癥僅占3.14%（6/191），短暫性尿崩癥為5.24%（10/191），無其他嚴重并發癥；術后病變復發率為9.38%（18/192）。既往大多數研究認為，Rathke囊腫復發時間在術后5～ 6年［27］。但不同研究的隨訪時間差異較大（2～ 122個月），平均 21～ 48個月［21］。因此，由于隨訪時間較短，上述研究可能低估Rathke囊腫的實際復發率。然而，現有的研究數據并未顯示出不同手術方式（包括經鼻蝶與擴大經鼻蝶，囊壁全切除與部分切除）后復發率的差異［21］。因此，內鏡下經鼻蝶入路手術可以有效改善Rathke囊腫患者的頭痛、視力視野障礙等，但術中應注意保護腺垂體。由于目前暫無證據認為囊壁全切除可以顯著改善患者預后，故不強調囊壁全切除的手術方式。

四、顱咽管瘤

顱咽管瘤系Rathke囊鱗狀上皮殘留導致的胚胎發育畸形，占全部顱內腫瘤的1.2%～ 4.6%，有30%～ 50%于兒童和青少年期明確診斷［28］。既往主要采用開顱手術，自1987年Weiss教授引入“擴大經蝶入路”的概念，經蝶入路手術開始成為顱咽管瘤的手術選擇，隨著內鏡技術的發展，越來越多的顱咽管瘤可以考慮內鏡下經鼻蝶入路手術［21］。Cagnazzo等［29］納入48項臨床研究計1186例接受經鼻蝶入路手術的顱咽管瘤患者。Meta分析顯示，在基線水平內鏡組腫瘤體積和鞍上型比例均高于顯微鏡組的前提下，兩組腫瘤全切除率［67.92%（362/533）對 67.63%（376/556），P=0.980］和 病 死 率［1.98%（7/354）對 1.64%（6/365），P=0.840］差異均無統計學意義，表明內鏡下經鼻蝶入路手術切除顱咽管瘤具有一定優勢。Qiao［30］的Meta分析共納入39項臨床研究計752例行內鏡下經蝶入路手術和2327例行開顱手術的顱咽管瘤患者，兩組腫瘤體積基線水平差異無統計學意義。結果顯示，兩組腫瘤全切除率［68.75%（517/752）對74.52%（1734/2327），P=0.425］和年復發率［3.48%（33/949）對 3.28%（176/5366），P=0.693］差異均無統計學意義。王鏞斐教授團隊的單中心病例對照研究顯示，內鏡下經鼻蝶入路手術可以達到與開顱手術一致的顱咽管瘤全切除率［11/17對65.38%（17/26），P=0.964］，且內鏡手術可以更好地保護垂體功能［31］。漆松濤教授團隊回顧單中心315例顱咽管瘤患者的臨床資料，發現自2006年以來，顱咽管瘤內鏡手術所占比例逐年增高，且開顱手術與內鏡下經鼻蝶入路手術后復發率差異無統計學意義［8.95%（17/190）對6.40%（8/125），P=0.350］，而內鏡組術后視力改善率高于開顱組［61.6%（77/125）對 35.79%（68/190），P=0.010］，術后視力惡化風險低于開顱組［1.60%（2/125）對11.05%（21/190），P<0.001］，因此認為內鏡對于顱咽管瘤的治療意義重大；但對于不同亞型的顱咽管瘤，兩種手術方式各有利弊，應根據具體情況選擇個體化治療方案［27］。研究顯示，與顱咽管瘤全切除相比，腫瘤次全切除輔以術后放療的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）無明顯差異，而病死率相對較低，因此顱咽管瘤手術并不強調全切除，而是在保證安全的情況下最大限度切除［21］。由于顱咽管瘤術后下丘腦損害及垂體功能減退發生率較高，故應采取個體化治療策略，根據腫瘤累及下丘腦情況，選擇最合適的手術策略，盡可能保護下丘腦和垂體功能，從而提高患者生活質量。

五、內鏡下組織活檢術

除垂體腺瘤、Rathke囊腫、顱咽管瘤外，許多腫瘤和炎癥性疾病均可累及垂體或垂體柄，由于上述疾病的影像學和實驗室檢查缺乏特異性，臨床難以診斷。姚勇和朱惠娟教授團隊回顧分析近10年單中心收治的124例診斷不明的以尿崩癥起病的蝶鞍區病變患者，均行內鏡下經鼻蝶鞍區和（或）鞍上病變組織活檢術，經病理證實的疾病譜包括生殖細胞腫瘤、轉移瘤、神經垂體腫瘤、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）、淋巴細胞垂體炎等［32］。他們進一步統計145例蝶鞍區病變患者內鏡下組織活檢術后并發癥，發現115例內鏡下經鼻蝶鞍內病變活檢術的總并發癥發生率為5.22%（6/115），27例內鏡下擴大經鼻蝶鞍上病變活檢術的總并發癥發生率為40.74%（11/27），包括腦脊液漏、中樞神經系統感染等，但無死亡病例［33］。由此可見，內鏡下經鼻蝶入路組織活檢術是一種安全可靠的獲取垂體病變病理標本的方法，可以為鞍區疑難罕見疾病的診治提供依據。

六、總結與展望

目前，內鏡技術已廣泛應用于垂體腺瘤、垂體卒中、Rathke囊腫及顱咽管瘤等多種垂體疾病的治療，并取得了一定效果。但不可否認的是，垂體經蝶手術仍處于顯微鏡向內鏡轉換的過渡期，且內鏡技術還處在不斷改進與發展中。“工欲善其事，必先利其器”，未來，神經外科醫師應充分利用好內鏡技術，借助神經導航系統及術中MRI等，為垂體疾病的診治積累更豐富的經驗，進一步提高垂體疾病的綜合診治能力。

利益沖突 無