“三步定位”的診療思路在推拿臨床教學的重要性探討

李智榮 李長輝* 陳 彥 張坤木

(1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350001；2.福建省中醫藥重點研究室腰椎功能康復研究室福建福州 350001)

在推拿臨床工作中，常出現兩種問題：一是部分患者來推拿科就診，對其疾病問題輕描淡訴，沒有正確對待就診的態度，只是來尋求保健推拿或理療，而非醫學診斷治療；二是部分推拿醫生只對病人采取對癥治療，如患者訴頸部不適，便僅對頸部進行推拿治療，沒有詳細采集病史、體格檢查，缺少對疾病診斷及整體認識。這兩種問題在推拿臨床工作中常常容易產生失治或誤治，甚至發生醫療糾紛。推拿科醫生或針灸推拿專業方向的學生應時時刻刻以一名的醫生的標準來要求自己，在掌握嫻熟的手法技能的同時，還應對疾病進行分析診斷，如此才能區別于一般的推拿技師。

魏徵等[1]在《脊椎病因治療學》中首先提出“三步定位診斷”，應用于頸腰痛及脊椎相關疾病。這種診斷方法主要是從三個不同的方面來收集病史、查體體征及檢查資料以驗證相互之間的定位是否一致，只有三個方面的診斷指向同一發病節段時，才能找出正確的病變部位[2]。筆者在臨床教學中時常告知同學們在臨床上面對每個病人，都應遵循此診療思路，做到規范操作，思路清晰，切不可妄自菲薄，經驗行事，疾病沒有治愈也罷，發生醫療事故最是不該。筆者在科主任李長輝主任的帶領下，從臨床教學中認真總結“三步定位”診療思路，雖不能盡其意，愿能相互學習探討！

一、第一步：病史采集

病史的詢問是正確診斷的第一步，一名有豐富知識和臨床經驗的推拿醫生，通過第一步問診就能對很多疾病作出較為準確的診斷。就診推拿科的患者大都為身體部位的疼痛不適，如頸腰肩膝部，通過簡單詢問便能對疾病進行定位，定位之后應進一步追問起病時間、病因，筋骨傷科疾病常分為急性期、慢性期、緩解期，我科施行分期治療，所以應進行定性、定因，若沒有分清楚，便會加重病情。如處于急性腰扭傷，若對病變腰部進行推拿，就容易加重組織炎癥、水腫，加重病情。在帶教過程中，筆者經常告訴同學問診不是漫天飛舞無目的的詢問，應圍繞主訴，根據患者所述病情，有計劃、有思路地詢問，應邊詢問邊對患者的回答進行思考，指導下一步的詢問，但也應避免先入為主，產生暗示性提問。如臨床一案例：患者主訴為腰部酸痛，此后便拉家常式描述病情，筆者應靈活的將主要問題主題拉回線上，讓患者重點闡述近期不適癥狀，避免偏離主題，浪費時間，同時抓住病人的重點問題是因近期提重物引起的腰肌勞損加重，肌群痙攣。

臨床問診過程中還應敏銳捕捉患者是否對病情有否隱瞞，或發現患者的心理情緒是否有異常，此類病人應格加重視，以免發生醫療糾紛和矛盾。如臨床一案例：一女性患者，頸部僵硬并時常伴有咽喉窒息感，就診前便猶豫不決是否接受就診，就診過程表現出情緒焦慮，時不時質疑這個病推拿是否能治好，會不會有危險，筆者敏銳地提高警惕，追問患者是否有其他難言之語和為何如此困惑，患者才老實交代是因之前在上海某推拿診所接受正骨治療，以后便產生咽喉部有窒息感，因此對推拿產生質疑；筆者便詳細對病人進行解釋，消除病人疑慮，并在患者病歷本詳細書寫，推拿的選擇上不使用有風險的手法。另外特別提出的是，推拿科的患者應重點詢問有無推拿禁忌癥的相關疾病，有選擇的手法治療，如應重點詢問有無糖尿病史，若有不可推拿或熱敷過久。以免損傷皮膚。由此可見，病史采集是疾病診斷第一步的重要性，一個推拿科醫生須掌握內科的問診技能，既要有工匠精神，也要有臨床醫生的思考能力，學會抓住重點，規避風險！

二、第二步：體格檢查

問診與查體是臨床醫生的兩個法寶，早期檢驗與影像醫學還未現今如此發達時候，臨床醫生對疾病的診斷大都依靠于問診與查體，再結合臨床經驗進行治療。查體相對于問診而言，更具有客觀性，是反映病人病情的直接表現，有些問診遺漏的部分，或可信度不強的問診，在查體上都可以得到補充或糾正。故體格檢查，在推拿科的診療過程也是非常重要的一步！筆者在臨床上診治中，無論病人的病情再怎么簡單，都會認真、有針對性地進行查體，避免因過度自信經驗而出現任何差錯。筆者在臨床教學中，要求學生在做體格檢查時，既要掌握每個檢查的步驟和意義的理論知識，也要掌握查體的操作技巧，不可紙上談兵，要勤練習多操作，這樣才能有手下感覺[3]。推拿科疾病的查體，也有嚴格的流程規范，如頸椎病查體，應先視診，查看皮膚有無特殊色澤變化，雙側肌肉有無異常隆起凹陷，脊柱有無偏歪；觸診應觸雙側肌張力，相關肌群的觸摸有無條索結節，頸椎各椎體位置，頸2棘突、各個關節突有無側歪，重點位置、穴位有無壓痛等；特殊查體試驗如臂叢神經牽拉試驗、轉頸試驗、端提拉試驗等檢查[4]；相關病理征的檢查。其他疾病的查體原則基本類似。帶教上須多引導學生根據疾病表現，病情需要，有所矢地，抓重點進行檢查，同樣也要邊查體邊思考，用臨床思維指導查體操作。

三、第三步：影像資料

隨著現代醫學的發展，影像技術的進步，影像學已經成為臨床診斷的重要依據。如果說查體是客觀表現，那影像學更是直觀數據，很多疾病，通過影像學就可以直接診斷得出，影像學已成為臨床醫生的第三只手。目前，中醫界上，有部分醫生非常抵觸運用現代檢驗影像技術，認為這樣會失去中醫的靈魂。筆者認為，今時不同往事，現今的中醫也應隨時代發展而進步，我們既不能失去中醫的精髓，也不能固步自封，應懂得利用現代技術來武裝自己，提高臨床診斷能力，推拿科醫生應學會結合影像資料分析疾病。有些疾病缺乏影像支持，便不能隨便使用危險性手法。如一案例：一患者，年輕女性，銀行職員，自訴昨日“落枕”致頸部活動不適，來我科求正骨手法治療，筆者建議患者行頸部X線檢查，方可確診行手法治療，因患者時間倉促，拒絕行此檢查，筆者便拒絕行正骨治療，后患者同意行頸椎X線檢查，發現為寰樞關節脫位，為手法禁忌癥，建議患者前往骨科進一步診療，此案例倘若筆者沒有堅持要求患者行影像檢查匆忙行正骨治療，恐怕會引來醫療糾紛，故此案例常被筆者當教學案例。臨床推拿醫生應忌好大喜功，偷懶逞能，即使手法再好，查體標準，沒有影像學資料的支撐，行有操作風險的手法，都有可能產生風險，新聞常報道因手法致殘致亡的醫療事故，多半是此類原因；筆者常教導學生，專業的推拿醫生手上絕不允許發生此類事件，否則其職業生涯也終將結束，甚至造成刑事案件。可見影像資料在推拿門診疾病診治的重要性。專業的臨床醫生應認真學習影像學知識，學會閱片，以此推斷疾病的輕重緩急，指導治療方案、手法選擇及病情預后情況，要懂得運用醫院的設備支持，提高疾病診斷能力，否則單純依靠癥狀和手法治療，便與外面的推拿技師無區別。

四、結束語

“三步定位”診療思路，是筆者在臨床多年的重要體會，可能對于內科而言，這三步已是司空見慣，不足為奇，但于我們推拿科而言，由于學科的特點，往往容易被醫生投機取巧而忽視。所以，臨床教學中應重視“三步定位”的診療思路的教學，讓學生在早期階段就建立診斷思維[5]。當然，也要要求學生勤練手法，一顆紅心，兩手準備，才能看好病，治好病！