聯合血管切除重建在肝門部膽管癌根治術中的應用進展

王藝睿， 李近陽， 李相成

南京醫科大學第一附屬醫院肝膽中心，南京 210029

肝門部膽管癌是源自于左門靜脈臍部右側與右后門靜脈起始部左側之間膽囊管匯合部以上的肝門膽管，占膽管惡性腫瘤的50%～66%。由于肝門部膽管癌特殊的生物學性質，腫瘤容易沿淋巴管、微血管和神經擴散。盡管聯合肝葉或擴大肝葉切除的手術方式針對了腫瘤縱向和徑向生長的問題，但由于腫瘤特殊的解剖位置，左右肝管的匯合處通常緊鄰門靜脈分岔及其主要分支和大葉肝動脈，因此局部進展常與一個或多個這樣的血管相鄰、侵犯或包繞，這導致通過手術獲取R0切緣變得極為困難[1]。既往病例中腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈是限制腫瘤切除的重要因素之一，但自20世紀80年代后，聯合門靜脈和/或肝動脈切除重建在內的手術方式被引入以及隨后血管重建技術不斷改進,積極的手術方式得到了外科醫生廣泛接受[2]。目前肝門部膽管癌的手術切除率為32%～80%，其中手術切緣陽性率為20%～30%[3]，且其臨床療效已經被多中心大樣本研究所論證。現今隨著活體肝移植技術的成熟和外科醫生手術水平的提高，肝門部膽管癌行聯合血管切除重建的手術獲益較之前大為提升,越來越多地被采用。但由于其存在較高的病死率及圍術期并發癥，肝動脈切除重建是否利大于弊仍有爭議。

1 術前影像學評估

目前用于術前評估肝門部膽管癌血管侵犯的方法很多，包括超聲、MRI、CT、CTA以及DSA，其中臨床上多采用增強CT、MRI及CTA。一般術者通過影像上血管狹窄、受壓變形和側支血管形成等征象，以及血管、腫瘤間脂肪層不清、消失等表現來評估血管是否受侵犯，并對侵犯部位和程度進行判定，從而進行充分的術前診斷和評估，規劃適宜的手術治療方案。

據Masselli等[4]報道，術前MRI評估肝門部膽管癌血管受侵犯的準確度僅為73%。相較于MRI，增強CT及CTA對于評估血管受侵犯情況具有更高的靈敏度、特異度及準確度。多排螺旋CT是術前評估肝門部膽管癌的標準影像手段[5]，其良好的空間分辨率使其綜合評估門靜脈與肝動脈及其相鄰結構之間的關系方面具有明顯優勢[6]。根據最近的一項meta分析研究，CT對肝門膽管癌累及門靜脈的合并靈敏度為89%，合并特異度為92%，而對肝動脈受累的合并靈敏度為84%，合并特異度為93%[7]。此外，近年來越來越多的醫療中心開始采用CTA來評估肝門部膽管癌血管受侵犯情況，且多數報道認為CTA在評估肝門膽管癌血管受侵犯方面強于傳統增強CT。Okumoto等[8]采用CTA判斷門靜脈受累的靈敏度和特異度分別為92.3%和90.2%；而判斷肝動脈受侵犯的靈敏度為100.0%，特異度為90.0%。

但是由于傳統的二維影像無法準確顯示腫瘤與周圍組織結構之間的立體關系，因而無法準確規劃手術方案，加之醫師閱片能力存在很大的個體差異,導致術前診斷和評估的效果存在很大的差異和局限性,準確率較低,對于根治性手術指導價值有限。近年來迅速興起的三維可視化血管成像技術可更加直觀顯示腫瘤周圍血管的走行和形態變化，清晰顯示血管的狹窄、占位及與鄰近器官之間的關系，更能直觀觀察腫瘤對肝門部血管的包繞和侵犯。對于肝門膽管癌，三維可視化技術可減少手術中血管、膽管損傷的概率，減少手術并發癥發生[9]，在提高R0切除率方面，三維重建技術明顯優于多排CT檢查。

本中心對于肝門部膽管癌患者術前常規建議行CT和MRCP檢查，并且在多學科診療中對可行手術切除的肝門部膽管癌患者進行詳細的術前評估及術式討論，其中影像學顯示可能存在血管侵襲的患者則建議行CTA進一步評估以確定相應的手術方式。

2 聯合血管切除的臨床價值

肝門膽管癌累及門靜脈曾被認為是不可切除的標志，但隨著手術技術的進步和圍手術期護理的優化，目前肝門部膽管癌切除術聯合門靜脈切除重建的比例達10%～40%[10-11]。De Jong等[12]對多中心的305例肝門部膽管癌患者進行了回顧性研究發現，聯合門靜脈重建能夠顯著提高患者的R0切除(66.7%vs54.3%；P=0.002)。Tamoto等[13]對其中心49例肝門膽管癌患者的預后進行分析，結果示患者行肝門部膽管癌根治術后，采用了聯合門靜脈切除重建相較于門靜脈未受侵犯的患者術后5年生存率無顯著差異(59%vs51%)。另外，Chen等[14]對多中心的1 921例肝門部膽管癌患者的回顧性研究中指出，雖然聯合門靜脈重建的患者較未聯合門靜脈重建的患者總體生存率更低(P<0.01),卻明顯高于未手術組(P<0.01)。但需要注意的是，聯合門靜脈重建組存在較高的晚期疾病發生率和淋巴結轉移比例及神經周圍浸潤，并且淋巴結、神經受到侵犯是影響肝門部膽管癌預后的獨立因素[15]，除此聯合門靜脈重建組的R0切除率更高。綜上可見，聯合門靜脈切除重建的肝門部膽管癌根治術目前已被證實的確有利于改善患者預后。

此外，另一個肝門部膽管癌無法行根治性切除的重要原因是腫瘤周圍血管的侵犯，其中相比于門靜脈，肝動脈受侵犯的比例更高。隨著對肝門部膽管癌認識的不斷加深，目前專家們認為肝動脈的侵犯很有可能是由于腫瘤緊鄰血管造成的，而并非腫瘤的高侵襲性所導致的。因此，部分學者認為合并肝動脈切除重建可以有效地提高患者的R0切除率及遠期生存率[16]。Matsuyam等[17]研究發現,聯合肝動脈重建的患者R0切除率在與無血管重建及合并門靜脈重建的患者相比時無顯著差異(74%vs80%)，但聯合肝動脈重建組患者的5年生存率顯著降低(22.3%vs51.2%)。但需要指出的是，聯合肝動脈重建組患者的淋巴結轉移率明顯高于非手術組。因此，肝門部膽管癌合并肝動脈切除重建可能可以提高手術的R0切除率，但由于需要聯合肝動脈重建組患者的病情更為晚期，導致5年生存率并無顯著改善。Nagino等[18]對單中心50例肝門膽管癌根治術合并門靜脈或肝動脈重建的病例進行分析，盡管多數患者的腫瘤為T4期且伴隨淋巴結轉移，但根治術對患者獲得R0切除相當有利(80%vs66%，P<0.01)。因此，雖然同時采用聯合肝動脈重建在技術上具較高的挑戰性，但它為患者提供了更好的長期生存機會，值得在大的醫療中心推行。

本中心對于術中快速病理證實肝門部膽管癌患者存在門靜脈和/或肝動脈累及的患者，在一般條件允許的范圍，選擇采用聯合血管重建以獲取更高的R0切除率。

3 血管切除重建技術

術者應根據術前影像技術如超聲、MRCP及CT聯合三維血管重建詳細規劃肝切除范圍，且通過評估腫瘤累及范圍來決定手術范圍。但術中探查才是確定腫瘤是否侵犯門靜脈的關鍵，在肝十二指腸韌帶的骨骼化解剖中,只有在血管粘連且無法脫離腫瘤時才行血管切除。Nagino等[18]認為即使術前懷疑有門靜脈侵犯,術中腫瘤若能順利脫離血管則無需切除。相反,即使術前影像顯示沒有侵犯,當腫瘤不能從血管上分離時,也必須行聯合門靜脈切除重建。術中需完全游離上、下段未受累血管后，根據腫瘤所處的位置、門靜脈受侵犯的部位及程度來決定血管切除后的重建方式。重建方式包括：血管壁部分切除修補(包括楔形切除修補)，僅適用于門靜脈管壁的局部受累，且在吻合時要注意防止管腔狹窄；端端吻合(包括門靜脈主干端端吻合及主干與左/右支端端吻合)，無扭曲、無張力是吻合前的先決條件，通常采用6-0血管縫線行血管內膜外翻縫合，在連續縫合血管最終結扎之前松開近端血管夾，吻合處應迅速充盈并有噴血；使用髂內、外靜脈及腎靜脈[19-20]等自體血管移植嫁接或人工血管架橋。術者需評估個體差異，門靜脈段受累在2～4 cm以內可行血管切除后端端吻合重建，術中應避免吻合口出現狹窄及成角畸形；若門靜脈受浸潤段大于5～6 cm則需選擇自體血管(應先取好自體血管，以免延長肝臟阻斷時間)或人工血管以重建。

由于肝移植顯微外科技術重建肝動脈的經驗，極大地促進了術者行肝動脈切除重建的可能。切除血管前需先行肝門淋巴結清掃并完成肝臟切除，最后切除血管，移去標本進行重建。術者應盡可能減少血管阻斷時間，且肝動脈重建需作為門靜脈重建之后的一步來完成。肝動脈重建以端端吻合為主，切除肝動脈長度>4 cm也可通過切取自體血管實施重建。術中解剖分離時，術者需盡量避免用鑷子和血管夾反復牽拉鉗夾動脈，以免損傷動脈壁，導致動脈內膜剝離，管壁創傷、腫脹，使得動脈重建困難。保證吻合口內膜對合匹配，吻合口無張力是肝動脈重建技術的關鍵。在吻合前需開放近端動脈檢查是否有血栓形成，一般采用7-0或8-0 Prolene無損傷血管縫線連續或間斷縫合進行吻合，推薦使用間斷縫合吻合直徑<3 mm的血管，并用肝素0.9% NaCl沖洗管腔。當肝動脈切除后吻合動脈管徑不匹配時，可將較細的血管剪成魚口狀或斜面，確保吻合時兩端口徑一致。如切除后缺損大，可充分游離出胃十二指腸動脈，將胃十二指腸動脈與肝動脈分支吻合[21]。吻合后開放管腔，確保無活動性出血。術中可通過血管超聲檢查判斷肝動脈是否通暢。動脈血管造影為有創檢查，術后可用于分析血流速度及血流阻力指數，對判斷肝動脈栓塞具有確診意義。部分肝動脈切除后無法重建時，為保證入肝動脈血流供應，可采用門靜脈動脈化的方案，即將肝動脈中的血流引入門靜脈，從而維持肝臟血供，提高門靜脈血供和血氧分壓的方法[22]。但采用此術式使得肝內外膽管系統血運受影響，導致膽管缺血壞死，且患者術后易出現頑固性腹水及門脈高壓所致出血等并發癥，其臨床價值有待商榷。

4 聯合血管切除重建的并發癥和病死率

肝門部膽管癌根治術合并門靜脈切除重建術后并發癥包括膽瘺、肝功能衰竭、肝膿腫、切口感染、肺部感染、腹腔出血、門靜脈血栓形成等。Chen等[14]對多中心732例行肝門部膽管癌手術的患者的回顧性研究中發現，聯合門靜脈切除并不會增加術后總的并發癥發生率。其中，在比較門靜脈切除組與非切除組時發現術后肝功能衰竭和膽瘺的發生率也無顯著差異，僅門靜脈切除組偶爾會導致門靜脈血栓形成。另外，Wu等[23]對多中心775例肝門部膽管癌患者的研究也同樣表明，門靜脈切除后并不會影響術后死亡率。因此，目前專家普遍認同聯合門靜脈切除重建并不會增加患者的并發癥和病死率，且已逐漸成為肝門膽管癌根治切除的常規術式。

與門靜脈相比，肝動脈受累更容易侵犯到次級分支，切除重建肝動脈是一個更大的手術挑戰。手術時間越長，肝臟缺血時間越長，即使肝動脈重建成功，圍術期并發癥發生率與死亡率也居高不下[14]。肝動脈切除重建后并發癥主要為失血、膽瘺、肝衰、膽腸吻合口瘺、假性動脈瘤形成以及包括肝膿腫、腹腔膿腫、切口感染和肺炎在內的感染并發癥。但隨著術前準備的不斷完善，術中日益精細的外科操作及更加規范的術后護理，相關的圍術期并發癥率正在逐步下降[17，24]。

目前關于肝動脈切除后是否重建仍存有爭論。Kazuto等[25]曾報道行肝動脈切除重建者，術后膽道并發癥的發生率為20%；但單純行肝動脈切除而未重建者，術后膽道并發癥的發生率為100%。如術中肝動脈血流阻斷，則導致肝臟缺血、缺氧，從而影響其功能恢復。因此，肝動脈重建后能顯著提高肝細胞的供血和供氧，同時能有效地保證膽管的正常血供，對術后肝細胞功能的恢復與再生、膽腸吻合口瘺的防治起著至關重要的作用[26]。在最近的研究報道中，Hu等[27]和Takehiro等[28]在超過20例肝門部膽管癌患者行聯合肝動脈切除后的病例中，術后相關的病死率則為2.0%～9.1%。此外，Ryusei等[26]報道了19例行聯合肝動脈切除的患者其相關病死率為16%，顯著高于聯合門靜脈切除組(5.4%)和未進行血管切除重建組(1.7%)。有趣的是，除去普外科醫生做的肝動脈切除重建病例后，只計算由整形外科醫生做的病例，相關病死率則下降到5.9%。可見外科醫生的技術在肝動脈切除重建術后對患者的病死率有顯著影響。綜上，當術者具備嫻熟的血管吻合技巧且患者身體條件許可時，肝動脈受侵犯并非是手術的絕對禁忌證。

本中心對存在血管侵犯的肝門部膽管癌患者盡可能采取聯合血管切除重建，除術中對于手術方式的慎重選擇，圍手術期對患者的常規護理和必要檢查也十分重要，確保能及時診斷與治療相關并發癥從而改善相應預后。

5 總結與展望

肝門部膽管癌的治療目前仍面臨許多挑戰，為了改善患者的術后生存，近年來具有根治意圖的手術策略已經越來越得到重視，術式也日趨規范化。在常規行門靜脈切除重建的基礎上擴大手術切除范圍(包括切除并重建肝動脈)是獲得陰性切緣和長期生存的可能的唯一方法。但是否聯合血管切除應根據完備術前影像進行評價，并應作為與患者進行手術前知情同意討論的一部分。肝膽外科醫生應努力提高自己的手術技能以進行復雜的肝切除術，這將導致手術適應證的擴大并改善這種難治性疾病患者的生存率。