糖尿病胃輕癱的中醫診療新進展

周文英 李 晶 高杭婷 王嘉煒 裴靜波

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是臨床上最多見的糖尿病胃腸道病變，在我國發病率較高，主要以胃動力學障礙及胃排空時間延長為特征，臨床表現為進食后上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲不振等[1]，此類癥狀的出現使得血糖控制愈發困難，長期高血糖狀態使心腦血管疾病、腎系疾病風險不斷增加。目前本病的發病機制尚未完全闡明，大多數學者傾向于內臟神經病變、胃腸激素紊亂及Cajal 間質細胞病變，此外還有學者認為該病與血管損傷、免疫相關異常、幽門螺桿菌感染、情志因素等相關[2]。現將糖尿病胃輕癱的中醫治療進展綜述如下。

1 病因病機

根據DGP 的臨床表現，該病屬于中醫“消渴”兼“胃痞”“嘔吐”等范疇。林蘭認為DGP基本病機是消渴病燥熱日久，耗氣傷陰，脾虛無力推動氣血津液運行及不能正常運化水谷，使氣血津液阻滯及飲食積滯化熱，最終導致胃失和降[3]。張玉琴認為該病系因消渴病遷延日久不愈，加之飲食不節或饑飽無常、情志不暢及久服降糖藥損傷脾陽及胃絡，逐漸產生血瘀、痰濕、濕熱等病理因素，治療以升陽益胃、健脾益氣為法，佐以化瘀、清熱、化濕、理氣等方法[4]。總之，該病病位在脾、胃、肝等臟腑，以脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、食積、濕熱等為標，屬本虛標實、虛實夾雜之證。

2 辨證分型

目前為止DGP 的辨證分型尚無明確統一，多數醫家根據其臨床經驗及患者臨床表現對DGP 進行分型。方朝暉將該病分為急性期及緩解期，在急性期應以緩解劇烈嘔吐及腹脹為主，須辨清虛實，虛證常以脾胃虛弱多見，實證以濕熱中阻多見；在緩解期宜標本兼治，分為3型治療，分別為脾虛胃熱證、胃陰不足證及脾虛濕困證[5]。韓笑等[6]將90 例老年DGP進行中醫證候分析得出該90 例老年DGP 患者可初步分為脾腎陽虛證、脾虛濕盛證、肝胃不和證及胃陰虧虛證四類證型。林蘭根據患者臨床表現將該病分為5型辨證[3]：氣虛食滯型、痰濕中阻型、胃陰虧虛型、中焦虛寒型及瘀血內阻型。從各醫家對DGP 的分型中可以發現，多數醫者將該病分為虛實兩類。未來如何將DGP 辨證統一是我們應思考的問題。

3 中藥治療

范晉文[7]用半夏瀉心湯治療DGP 患者，認為該方不僅能改善患者血糖情況，且能促進胃腸道動力恢復，是臨床上較為高效的治療藥物。楊旭等[8]研究發現半夏瀉心湯能改善DGP 大鼠胃腸動力障礙，降低血糖，同時上調抗炎因子水平，調節腸道菌群，調控腸道黏膜免疫應答。Wang 等[9]發現半夏瀉心湯對DGP 大鼠的治療作用可能與激活PLC-IP3-Ca2/NOcGMP-PKG 信號通路活性有關。李靜[10]發現烏梅丸可明顯改善DGP 患者臨床癥狀，無明顯不良反應，預后良好，值得進一步推廣。李啟軍[11]采用柴胡疏肝散治療DGP 發現柴胡疏肝散對糖尿病胃輕癱具有較好的療效。郭琳[12]予三子養親湯化裁口服，治療結束發現三子養親湯組在改善各項胃腸道癥狀、血糖指標及胃排空率均明顯優于西藥組（P＜0.05 或P＜0.01），故其認為從肺入手之三子養親湯治療痰濕型DGP 療效佳。陳玉甜和曾紀斌[13]用干姜黃芩黃連人參湯不僅可以改善DGP 的臨床癥狀，而且能明顯控制血糖、提高胃排空率。韓笑等[14]將70 例DGP 患者隨機分為實驗組和對照組，對照組給予莫沙必利片口服，實驗組在對照組基礎上給予消痞通絡方連續治療3 個療程后顯示實驗組有效率明顯高于對照組（實驗組91.4%VS 對照組85.7%），兩組比較具有統計學差異（P＜0.05）；且實驗組治療后延遲相時間、半排空時間、胃排空系數、血清指標等均較對照組改善明顯，說明該方具有較好的臨床應用價值。張月等[15]予自擬消痞方加減治療DGP，治療3 月后發現自擬消痞方加減能有效改善患者血糖及影像學指標，較西藥組治療效果佳。錢土山等[16]用健脾降糖方治療DGP 患者2 周后，發現患者的癥狀得到明顯改善，癥狀積分亦得到明顯降低，其療效值得肯定。李慧等[17]觀察了中藥益氣健脾方對DGP 大鼠的治療結果，發現該方能加快胃排空、增強胃蠕動，其作用可能與通過改善胃竇ICC 數量有關。中藥治療往往可以取得不錯的成效，但對于惡心嘔吐嚴重的患者，如何改善中藥制劑的口感值得我們進一步改進。

4 針灸治療

孫建華[18]予梁門、關門、滑肉門穴針刺及閃罐治療老年人DGP，發現能明顯改善老年患者的臨床癥狀及提高胃排空率，臨床療效明確。Pan 等[19]發現電針治療可明顯改善惡心、嘔吐、胃飽脹等癥狀，其研究數據分析表明電針可能是改善糖尿病胃病患者輕度癥狀的一種選擇。魏星等[20]在研究電針刺激足三里、三陰交、梁門對DGP 大鼠作用機制時發現該法可使DGP 大鼠血糖降低，且能促進胃動力趨于正常，其機制可能與電針提高血小板衍生生長因子（Platelet derived growth factor，PDGF）含量、改善線粒體的結構有關。王峰等[21]通過DGP 大鼠試驗發現，養元通絡針法（取脾俞、腎俞、足三里、三陰交）能調節DGP 大鼠胃竇組織內干細胞因子（STem Cell FacTor，SCF）及酪氨酸激酶受體C―KiT 信號通路的活性,提高血清胃饑餓素（Ghrelin）、5-羥色胺（5-HT）表達，降低血清膽囊收縮素CCK 表達，從而改善胃腸動力。Song 等[22]予對照組口服莫沙必利片，予觀察組在中脘、足三里、陰陵泉、血海、三陰交、地極等處采用調利脾胃針法，最終發現調利脾胃針法改善DGP 患者癥狀的療效優于莫沙必利片，其機制可能與減輕Cajal 間質細胞損傷有關。劉鵬和張燕[23]予對照組54 例口服莫沙必利，予治療組54 例腹部推拿，治療四個療程后發現腹部推拿能有效改善DGP 患者消化道癥狀，較西藥組療效佳。王志萍和朱文霞[24]用推拿聯合干涉波治療DGP 患者4 周后發現該方法能明顯縮短胃排空時間，降低患者癥狀積分，安全性高，值得臨床進一步推廣。孟娜和石志敏[25]用隔藥灸“翻胃”穴治療DGP 時發現該方法可緩解患者臨床癥狀，同時還可提高胃排空率，臨床療效明顯。勞美玲等[26]予對照組44 例脾胃虛寒型DGP 患者莫沙必利片及四磨湯口服，治療組44 例則在對照組基礎上予重灸中脘穴治療，結果顯示治療組臨床癥狀、血清指標及胃腸動力學指標均較對照組明顯改善，認為重灸中脘穴治療脾胃虛寒型DGP 患者療效可。盧學超等[27]采用吳茱萸調和姜汁熱敷神闕穴，與莫沙必利組相比，吳茱萸調和姜汁熱敷神闕穴改善糖尿病胃輕癱惡心嘔吐癥狀明顯有效，優于對照組（P＜0.05）。郭愛萍和陳艷[28]予穴位貼敷聯合耳穴壓豆治療8 周后發現聯合組臨床總有效率（95.35%）較單純穴位貼敷組（81.40%）更高（P＜0.05），患者臨床不適得到明顯改善，血糖也得到很好的控制，胃排空時間也明顯縮短。當前大量的研究表明針灸治療DGP 療效確切，但對于DGP 的針灸治療取穴標準尚未統一，如何根據患者實際情況進行取穴以發揮腧穴在治療DGP 中的作用可以作為我們接下來的研究方向。

5 針藥結合

王竹風[29]用糖胃安方聯合針刺足三里、內關、中脘穴位治療脾虛氣滯型DGP 患者發現該法不僅能降低患者血糖、血脂，亦能降低患者胃泌素水平，由此改善患者臨床癥狀。張睿[30]將240 例DGP 患者分為脾胃陽虛證、肝胃不和證、胃陰虧虛證、痰濕中阻證各60 例，在此基礎上再隨機分為中藥對照組及針藥觀察組各30 例，針藥觀察組在各自中藥對照組基礎上予足三里、中脘穴補法治療，最終結果顯示觀察組總有效率（90.00%）高于對照組（72.50%），且觀察組胃排空率明顯大于對照組（P＜0.05）。韓笑等[31]用健脾疏肝方合平補平瀉法針刺中脘穴，發現健脾疏肝方聯合針刺組總有效率達可達86.67%。趙曉敏和陳葉[32]用升陽益胃湯配合針刺原穴（雙側太淵、雙側大陵、雙側太白、雙側太溪、雙側太沖以及鳩尾、氣海）治療DGP 患者發現升陽益胃湯聯合針刺原穴能明顯改善患者的臨床癥狀，并且能夠明顯糾正患者血漿胃泌素與胃動素紊亂的狀態。對于單一療法療效不佳時，我們可以選用其他療法或者選用兩種及以上療法進行聯合治療，往往可以取得不錯的成效。

6 小結與展望

近年來DGP 的發生率在逐年升高，該并發癥的出現不僅會使血糖控制愈加困難，給臨床治療帶來一定困難同時還會嚴重影響患者的生活,因此對于DGP 的治療十分重要。西醫臨床上最常用的是促胃動力藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等，但療效一般，且不良反應較多，因此對于治療該病會有很大的受限。而中醫治療該病選擇范圍廣，可一種方法或多種方法聯合應用，且副作用較少。但也存在一些問題及不足之處：（1）糖尿病胃輕癱辨證分型目前無明確統一；（2）對糖尿病胃輕癱治療有效的方劑未進行深入研究，其方劑作用機制、靶點等不明確；（3）當前關于中醫療法治療DGP 的臨床研究中，大部分屬于中短期療效觀察，缺乏對所治療患者的長期隨訪研究。