富血小板血漿在損容性皮膚病中的應用

鄭 林 陳 旭 李 岷

中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院皮膚科，南京，210042

血小板富集血漿(platelet-rich plasma, PRP)是自體高度濃縮的血小板血漿，通過離心自體血液富集而成，血小板濃度為正常成年人外周血中濃度基線值(150,000/μL～350,000/μL)的4～7倍，含有生長因子、細胞因子和血漿蛋白等[1,2]。PRP釋放大量生長因子和抗炎、抗菌介質，逐漸被用于創傷愈合[3]、骨骼再生[4,5]、骨關節炎[6]、皮膚潰瘍[7,8]、損容性皮膚病及皮膚美容等。PRP有四種亞型：純PRP，含白細胞的PRP(L-PRP)，富含血小板的纖維蛋白基質(platelet-rich fifibrin matrix)，白細胞和富含血小板的纖維蛋白基質，皮膚注射主要采用純PRP[2]。本文主要圍繞PRP在損容性皮膚病，包括雄激素性脫發、斑禿、瘢痕、白癜風、萎縮紋及面部年輕化等進行綜述。

1 PRP的治療機制

血小板是包含α顆粒、致密顆粒、溶酶體顆粒的無核的最小血細胞，除參與血栓形成外，血小板越來越被認為是許多病理生理過程中的關鍵參與者，包括炎癥和動脈粥樣硬化、抗菌宿主防御、腫瘤的生長和轉移等[9]。血小板被激活劑(凝血酶、氯化鈣、腺苷二磷酸等)激活后脫顆粒，釋放大量的顆粒內容物，包括生長因子、趨化因子(如CCL-2/-3/-5/-7, IL-8, CXCL-4)和黏附分子(如GPIb-IX-V, CD62P)等[10]。這些生長因子大多來源于α顆粒，主要包括：血小板來源生長因子(PDGF)、轉移生長因子β(TGF)、血管內皮生長因子(VEGF)和內皮生長因子(EGF)等[1]。在PRP中，這些生長因子附著于纖維蛋白、纖維連接蛋白和維托菌素形成的凝塊上或于懸液中，經局部應用引起超生理濃度的活性因子聚集于組織中。這些生長因子有助于促進血管、上皮生成，細胞分裂和趨化巨噬細胞，被認為是PRP廣泛用于臨床治療的基礎[11]。PRP應用于皮膚相關領域的治療，基礎研究的證據包括體內實驗和體外實驗。體內實驗發現，PRP注射到18只健康兔皮膚組織中，2周后組織學檢查顯示皮膚出現纖維化和新生血管；6周后出現慢性炎癥浸潤伴纖維化和鈣沉積。對照組注射生理鹽水沒有觀察到任何變化[12]。體外實驗發現，PRP具有以下幾方面作用：促進成纖維細胞增殖、膠原增生及基質重塑蛋白的表達[13]；促進真皮成纖維細胞的增殖并分化為肌成纖維細胞，因此可能促進傷口收縮[14]；促進真皮乳頭細胞增殖[12]；促進表皮干細胞的增殖和遷移[15]。由此可見，PRP可促進表皮、真皮多種細胞的增殖、分化，從而促進再生與修復。

2 PRP在損容性皮膚病及面部年輕化中的應用

2.1 PRP制備與使用

2.1.1 PRP的制備 經典的PRP制備過程為2步離心法：使用含有抗凝劑的采血器采血10～60 mL，初始的緩慢離心將紅細胞與血漿分離，界面處為白細胞層。血漿和白細胞層被吸出并高速離心。白細胞及部分血漿被移除，血小板重新懸浮在少量血漿中。現有若干商業試劑盒，以簡化PRP的準備工作[16]。純化的血小板通過加入氯化鈣實現體外活化，從而刺激血小板脫顆粒并釋放生長因子。脫顆粒是在活化后迅速發生的，因此活化的PRP必須盡快使用[2]。

2.1.2 PRP的使用 尚無標準的操作流程，臨床研究根據不同的治療目的采用不同的方式，如皮內注射、皮下注射、局部外用等。注射的具體流程大致為：注射前消毒皮膚，用胰島素注射器按每點0.1 mL PRP進行皮內注射，點距0.5～1 cm，面頸部通常注射總量為2 mL；若為注射填充，注射部位可深達真皮中下層，注射總量可達4 mL；若為微針導入，微針長度約0.5 mm。注射后溫和按摩，注射后局部使用抗生素3天，預防感染。有研究則采用局部PRP外涂，與注射達到類似的效果[17]，也有方案聯合皮內注射和局部外用(各1 mL)。PRP還可與玻尿酸等混合注射[18]。治療后，無需防曬。

2.2 PRP在損容性皮膚病中的應用

2.2.1 脫發 (1)雄激素性脫發 即男性型脫發，是一種由二氫睪酮介導的脫發性疾病。目前，米諾地爾、非那雄胺和Hair Max激光梳是美國食品和藥物管理局(FDA)批準的治療雄激素性脫發的藥物及方法[19]。臨床上尚有不少患者對上述治療不敏感，也有不少患者因藥物的不良反應拒絕服藥，因此，亟需開發出新療法。目前有研究將PRP用于雄激素性脫發的治療，PRP依賴其中的生長因子，包括EGF、PDGF、TGF-β、VEGF、FGF(纖維生長因子)、HGF(肝細胞生長因子)、IGF-1(胰島素樣生長因子1)等，促進毛囊增生、血管新生、延長毛發生長期、抑制毛發過早進入退行期、促進胞外基質合成、抑制凋亡等，發揮治療雄激素性脫發的作用[20]。一項隨機、雙盲、安慰劑、半頭對照研究，Cervelli等[21]將10例男性雄激素性脫發患者，注射自體活化的PRP至脫發處，隔月1次，共三次，在治療后第3個月時，評價毛發生長狀況，發現治療后毛發總數和密度較對照側增加；組織病理學發現，注射處表皮厚度、毛囊數量、小血管較基線水平增加。另一項雙盲、安慰劑對照試驗，26例受試者隨機分成兩組，分別接受PRP或生理鹽水皮下注射，每15天1次，共4次治療，最后1次治療后15天，PRP組處于生長期的毛發明顯高于對照組，治療后3個月，PRP組的毛發總數和密度顯著多于對照組[22]。另一項雙盲、安慰劑對照的初步臨床試驗，26例女性雄激素性脫發受試者，接受單次未激活的PRP皮下注射治療，治療后第26周評估發現，研究組和安慰劑組的頭發質量指數和頭發數量沒有統計學差異。然而，13.3%的PRP治療對象(相對于安慰劑組的0%)在脫發、脫發率、頭發厚度等有實質性的改善，治療后無明顯不良反應[23]。可見，PRP對于改善雄激素性脫發有較好的療效，活化的PRP較非活化的PRP效果更佳。(2)斑禿 一項隨機、雙盲、安慰劑臨床試驗，將45例斑禿患者均分為三組，分別注射PRP、曲安奈德和生理鹽水，共 3次，每次間隔為1個月。12個月之后，曲安奈德組27%的患者與PRP組60%的患者均較前完全緩解。與曲安奈德或安慰劑相比，PRP可顯著增加頭發再生，減輕頭發營養不良和頭皮燒灼感或瘙癢感。組織病理學發現，PRP組中細胞增殖標志物Ki-67水平顯著升高。治療期間沒有發現任何不良反應[24]。(3)毛發移植 20例行毛發移植的患者，一半毛囊移植單元使用PRP濕潤，另一半毛囊用生理鹽水濕潤，再進行移植，在移植區域對頭發密度進行了評估。移植后7個月發現，PRP處理區密度為18.7，對照區密度為16.4(P<0.001)[25]。該數據雖然有統計學意義，但數值差異小，難以說明臨床意義。PRP在毛發移植中的作用需要更多的研究進一步驗證。

2.2.2 瘢痕修復 (1)痤瘡瘢痕 Nofal等[26]首次報道PRP用于痤瘡萎縮性瘢痕的治療，根據全球瘢痕分級系統進行評估，患者治療效果顯著，且安全性高。PRP聯合微針也取得較好的效果。一項自身半臉對照研究，使用微針聯合PRP治療痤瘡萎縮性瘢痕患者，同一患者的對側臉采用微針聯合蒸餾水，每月1次，共3次。結果顯示，微針聯用PRP效果優于聯用蒸餾水，微針聯用PRP治療側臉40%獲得顯著好轉，而微針聯用蒸餾水治療側臉僅10% 顯著好轉[27]。另一項前瞻性半臉對照研究，也發現微針聯用PRP優于單用微針[28]。類似地，PRP聯合剝脫性點陣CO2激光治療痤瘡萎縮性瘢痕效果優于單用剝脫性點陣CO2激光。一項納入16例痤瘡后萎縮性瘢痕患者的臨床試驗發現，點陣CO2激光聯合注射PRP較單純點陣CO2激光治療效果較佳，但有較明顯的紅斑及水腫反應[29]。Gawdat等[17]的研究還發現CO2激光聯合局部外用或皮內注射PRP效果無明顯差別，但皮內注射疼痛反應較強。最近一項研究還發現點陣CO2激光聯合外用PRP優于聯合干細胞條件性培養液(stem cell-conditioned medium, SC-CM)，組織病理發現PRP促進真皮膠原增生及前膠原I型基因的表達[30]。(2)創傷性瘢痕 體外培養發現，PRP可促進脂肪組織干細增殖，PRP聯合脂肪移植可有效治療創傷后和燒傷后瘢痕[31]。研究還發現PRP注射、脂肪移植聯合1540 nm激光或CO2激光治療創傷性瘢痕的效果較佳[32,33]。對于較深在的創傷性瘢痕，PRP注射可作為輔助的治療方法。

2.2.3 白癜風 Ibrahim等[34]聯合PRP與窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療白癜風，較單用窄譜中波紫外線較快達到色素復色。另一前瞻性隨機、雙盲、對照試驗，聯合使用PRP注射、點陣CO2激光和窄譜中波紫外線治療穩定期白癜風患者，將80例患者隨機分為4組：點陣CO2激光組、PRP組、聯合PRP和點陣CO2激光組、聯合點陣CO2激光和NB-UVB。PRP注射每3周1次，光治療每2周1次，共4個療程，最后一次治療后3個月對患者進行臨床評估。PRP聯合CO2激光組在復色和患者滿意度方面效果最好，40%患者復色>70%，而單用CO2激光或單用PRP組為10%、20%[35]。由上述研究可知，PRP聯用NB-UVB或CO2激光可有效促進白癜風患者色素復色。

2.2.4 萎縮紋 PRP通過刺激細胞外基質和誘導新膠原的合成來增強皮膚彈性，從而改善萎縮紋[36]。一研究對比了0.1%維A酸外用與PRP皮內注射治療30例萎縮紋患者，結果顯示PRP注射治療改善較為明顯，患者滿意度更高，活檢發現真皮中的膠原和彈性纖維增加[37]。另一比較性研究發現，PRP與羧化療法(二氧化碳氣體注射)治療萎縮紋均有效，但羧化療法更佳[38]。PRP也可聯合其他療法治療萎縮紋。一項初步研究，18名萎縮紋受試者接受射頻聯合PRP的治療，每4周1次，共3次，客觀評估71.9%取得較好的效果，主觀評估72.2%患者對治療效果感到滿意[39]。初步研究結果提示PRP治療萎縮紋有效，但仍需要更多的研究進一步驗證。

2.3 PRP在面部年輕化中的應用 目前研究發現，PRP可有效改善皺紋、皮膚松弛、真皮萎縮以及皮膚質地，從而促進面部年輕化。一項臨床研究使用單一PRP皮內注射不同皺紋類型的患者，單次注射后8周，使用皺紋嚴重程度評定量表評估效果，皺紋評價分數從(2.90±0.91)降至(2.10±0.79)，鼻唇溝患者的治療效果最佳，82.3%(14/17)有所好轉[40]。另一類似研究使用單一PRP注射10名志愿者的下巴、顴骨和額頭區域，每2周一次，共3次，自愿者對治療前后皮膚外觀、硬度、松弛度和皺紋狀態自評具有統計學差異[41]。一項納入23例面頸部真皮萎縮的患者的研究，每例患者接受3次PRP注射填充，每兩個月1次，PRP每次注射量為4 mL，從照片評分、患者滿意度、醫生滿意度對治療效果進行評估，總體上，患者外觀改善令人滿意，且無明顯不良反應[42]。除了PRP單一注射治療，PRP聯合玻尿酸注射在改善患者皮膚松弛下垂、彈性有較好的療效[18,43]。

3 安全性與耐受性

一般認為，PRP具有較好的安全性。PRP由自體血液制備而成，不具有感染其他傳染性疾病風險。臨床試驗顯示PRP應用后不良反應很小，包括輕度疼痛、即刻紅斑、輕度水腫等輕度不適，都很快消退。最近報道了一例進行眶周PRP注射的患者，注射后血管破壞造成不可逆性失明[44]，但這種風險在皮膚科應用中出現幾率較低。盡管如此，皮膚科醫師在使用時仍應充分掌握技巧、方法與注意事項。

4 優越性與局限性

PRP單獨使用或者聯合剝脫性點陣CO2激光、微針或脂肪移植等，在脫發、瘢痕修復、白癜風、萎縮紋、面部年輕化等中均取得較好的療效，可單獨使用或輔助其他治療手段。PRP治療安全性較高，治療方案靈活。PRP作用部位局限，一般無系統不良反應。但PRP的制備需要取自體血，并再次注射到患者體內，患者可能因有創操作而拒絕，且PRP需激活后使用，PRP從制備到使用過程較為繁瑣。PRP處理過程不當可能影響治療效果，但目前PRP的制備、儲存與使用尚無統一標準，限制其廣泛應用到臨床治療中。

5 應用前景

目前，PRP在皮膚領域的應用越來越多，但缺乏RCT研究而限制了發展。需要更多的RCT驗證PRP的療效，且制定出規范、標準的操作流程。初步的臨床研究發現PRP在脫發、瘢痕修復、白癜風、萎縮紋、面部年輕化等治療中具有較佳的療效，且不良反應少，臨床醫師在條件允許下可將PRP注射或外涂作為備選治療方法。