中西醫結合干預心房顫動的思考與展望

張大武，馬曉昌

《中國腦卒中防治報告2019》[1]顯示，我國心房顫動患病率為1.03%，75歲以上老年人患病率近3%。到2030年，歐盟預計將有1 400萬～1 700萬例心房顫動病人[2]，20歲以上的成年人心房顫動患病率約為3%，老年人心房顫動患病率更高，高血壓、心力衰竭、冠心病、瓣膜心臟病、肥胖、糖尿病或慢性腎病病人心房顫動患病率同樣較高[3]。

心房顫動是中風的獨立危險因素，患有心房顫動的男性全因死亡增加1.5倍，女性則增加2倍[4]。通過抗凝治療可以改善因中風導致的死亡風險，但由于猝死和心力衰竭增加的死亡風險不會改變。研究顯示，20%～30%缺血性中風病人曾有過心房顫動診斷；而且10%～40%的心房顫動病人每年都需要住院治療。心房顫動已造成嚴重的社會和經濟負擔[3]。

1 心房顫動的西醫治療現狀

2019年美國心臟病協會和美國心臟病學院發布了心房顫動的診治指南[5]，仍然強調抗凝在心房顫動整個治療過程中的重要地位。對于瓣膜性(中重度二尖瓣狹窄)心房顫動仍然需要華法林抗凝，非瓣膜性心房顫動則需要行CHA2DS2-VASc評分，當CHA2DS2-VASc評分>1分時則需要考慮抗凝干預。在心室率控制方面，靜息狀態下心房顫動病人的心室率控制在80次/min以下是合理的，常應用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類藥物和地高辛，但需根據病人的左心功能進行選擇，對于左室射血分數<40%的心力衰竭病人不建議應用非二氫吡啶類藥物。在節律控制方面，有藥物控制和射頻消融干預。對于無結構性心臟病病人，藥物首選鹽酸決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾片維持竇性節律；對于冠心病、嚴重的瓣膜性心臟病或者左室肥厚的病人，藥物首選決奈達隆、索他洛爾和胺碘酮維持竇性節律，不建議應用普羅帕酮片；對于心力衰竭的病人，則建議胺碘酮維持竇性節律。符合射頻消融指證的心房顫動病人可選擇是否愿意行射頻消融干預。CABANA研究比較了射頻消融干預、藥物治療對心房顫動病人心血管預后的改善作用，結果顯示，在改善主要終點事件(包括死亡、大出血、中風致殘)方面，兩者比較差異無統計學意義(P=0.30)[6]。但CASTLE-AF研究顯示，對于合并心力衰竭的心房顫動病人，射頻消融治療較藥物治療能顯著改善主要終點事件(死亡和因心力衰竭住院)，差異有統計學意義(P=0.007)[7]，表明射頻消融治療能改善心房顫動合并心力衰竭病人的預后。

2 心房顫動的中醫認識

心房顫動是現代病名，根據其癥狀屬于中醫學“心悸”范疇。最早見于《傷寒雜病論》，有“心下悸”“心中悸”“心動悸”之稱。根據其脈象，符合元代危亦林《世醫得效方》所述：“雀啄脈在筋骨間，連連急數，三五不調，至而復作，如雀啄食之狀。即脈來急而數，節律不齊，止而復跳。主脾胃之氣已絕”。在《傷寒論》中心悸多因誤治耗傷心陽所致，如《傷寒論》第64條：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”；又如第82條曰：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。多為陽虛水飲內停，治當通陽化飲。也有素有中虛血少所致，治當溫中補虛，如第102條曰：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。從以上所述，心悸在《傷寒論》中多以“里、虛、寒”為主要特征。臨床中使用《傷寒論》中經方，會收到很好的效果。

中醫認為，心房顫動的病機屬本虛標實，本虛為氣血陰陽俱虛，標實為氣滯、痰火、水濕、瘀血。在治療中以補虛瀉實為治則，根據辨證分型進行辨證施治。史大卓教授認為心房顫動因其陣發性發作特點，符合“風善行而數變”的特點，在治療中應輔以祛風、息風之品，從而提高心房顫動的治療效果[8]。故在心房顫動的病機認識中，徐浩教授提出虛、瘀、風的病機特點，在臨證中確立了“益氣養陰、活血化瘀、息風定悸”治法，收到了很好的療效[9]。但是心房顫動的療效如何評價，是改善心房顫動的癥狀、轉復心律、控制心室率還是改善預后，是值得心血管臨床工作者考慮的問題。

3 中西醫結合干預心房顫動的臨床研究

一項薈萃分析顯示，在西藥基礎上加用穩心顆粒干預心房顫動，在6個月觀察時間內能更好地維持竇性心律，與單純西藥治療比較差異有統計學意義[10]。另一項參松養心膠囊干預陣發性心房動的多中心、雙盲、隨機對照臨床研究結果顯示，參松養心膠囊+普羅帕酮組、普羅帕酮組和參松養心組治療后心房顫動的發作頻率、發作例數較治療前明顯減少，持續時間較治療前明顯縮短，3組治療后比較差異無統計學意義，但參松養心組不良反應發生率低于普羅帕酮組[11]，表明中西醫結合在干預心房顫動方面有一定的優勢。

然而，西醫治療基礎上加用中醫藥也存在一些問題，如中醫藥聯合抗凝藥干預心房顫動時如何把握出血和缺血的風險，中藥藥理研究已顯示，大部分活血化瘀中藥均有抗栓的藥理作用，如丹參通過抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)的作用發揮抗血小板作用[12]；水蛭能增加小鼠模型的凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)[13]；但不屬于活血化瘀功效的某些中藥也有抗栓作用，如山茱萸在中藥功效主治中未顯示有活血化瘀的作用，但研究顯示此藥有抗血小板活性的作用[14]。中藥與抗凝藥聯用時，中藥可以通過干預肝臟細胞色素P450(CYP450)系統影響抗凝藥的代謝，如人參可以通過上調CYP3A4、CYP2C9和CYP1A2的活性，加速華法林的代謝，進而拮抗華法林的抗凝效果[15]；丹參能夠抑制CYP1A1、CYP2C6和CYP2C11的活性，從而提高華法林的血漿濃度，增加抗凝效果[16]。中藥也可以直接拮抗西藥的抗凝作用，如葛根可以提高華法林在肝臟內的代謝速度，增加維生素K環氧化物還原酶mRNA和蛋白的表達，從而抵消華法林的抗凝作用[17-18]。也有中藥聯合抗凝藥并未影響抗凝藥物的作用[19]，如復方丹參滴丸與華法林合用時，未改變華法林在體內的藥代動力學變化，因此，未影響華法林的抗凝作用和國際標準化比值[20]。

葛均波院士團隊發表了一篇薈萃分析[21]，評價了中醫藥聯合華法林干預心房顫動的出缺血風險，共有9篇文獻被納入，中藥包括紅花、復方丹參滴丸、益心脈顆粒、通心絡膠囊、活血通絡膠囊等。結果顯示，中藥聯合華法林與單用華法林相比，在出血事件和缺血事件方面比較差異均無統計學意義；單純中藥與華法林相比，在缺血事件方面顯著增加。表明中西醫結合干預心房顫動并不會增加病人的出血和缺血風險。一項納入2 026例心房顫動病人的隊列研究也顯示，在常規藥物治療基礎上加用中藥能降低心房顫動缺血性中風的風險和再住院率[22]，表明中西醫結合干預心房顫動血栓風險方面具有明顯優勢，但仍需進行深層次的臨床研究。

張運院士團隊檢索了1991年—2019年的中西醫結合治療心血管疾病的隨機對照試驗(RCT)研究[23]，并根據Jadad質量評分是否≥3分、每組樣本量是否≥50例、隨訪時間是否≥4周以及是否采用隨機雙盲設計比較，入選了43項RCT研究，其中心房顫動僅1項。由此可見，中西醫結合干預心房顫動的效果仍缺少高質量RCT研究的支持。但并不代表中醫藥的療效不行，而是在臨床研究設計上存在嚴重的缺陷，導致很多的RCT研究未被重視，從而降低了中西醫結合干預心房顫動的臨床和科研水平。這也是中醫藥在干預心血管疾病過程中最常見的問題[24-25]。

2013年陳可冀院士團隊[26]發表了一篇《瑜伽與心房顫動：Yoga My Heart研究的啟示》學術探討，評價一篇單中心、前瞻性、自身前后對照的隊列研究[27]，是瑜伽對陣發性心房顫動病人發作次數、情緒狀態(焦慮、抑郁)及生活質量的影響。提示科學的研究設計理念是至關重要的，尤其對于中醫藥臨床個體化的診療特點，采用循證醫學的臨床研究方法對現代疾病中西醫結合干預進行科學化的驗證，是讓中醫藥能夠更好地發展，讓人們更多地了解中醫藥的作用，也是客觀評價臨床療效的重要方法。

4 展 望

中西醫結合干預心房顫動的療效是肯定的，但是需要優化療效評價體系，如干預心房顫動病人的生活質量或者改善病人的預后，在臨床中應注意側重點的不同。同時，為減少不同臨床試驗結果報告的異質性，應注重建立核心結局指標集(COS)[28]，使不同的臨床試驗有著共同的臨床結局觀察結果，進而臨床試驗能夠納入系統綜述或者Meta分析，為臨床實踐提供更高質量的證據。同樣，評價療效離不開科學的設計理念，只有將傳統精華和現代創新有機的結合，在西醫治療基礎上辨證進行中醫藥干預，形成心房顫動病證結合的RCT研究方法，對中西醫結合干預心房顫動才具有重要的研究意義，也為臨床中西醫結合干預心房顫動提供科學依據和客觀證據。