血流導向裝置Pipeline聯合彈簧圈治療頸內動脈大型和巨大型未破裂動脈瘤的療效觀察

薛 萌，程 濤，楊延潔，劉 亮，毋少華，吳亞婷

血流導向裝置Pipeline(PED)的問世對頸內動脈(ICA)大型(>10 mm)和巨大型(>25 mm)動脈瘤的治療具有重要意義[1-2]，但6～12個月的動脈瘤完全閉塞率僅為70%～85%[3]。這說明動脈瘤腔內產生血栓需要一定的時間，并非即刻就產生。同時多項研究表明，單純PED治療頸內動脈大型和巨大型動脈瘤容易出現支架短縮或術后移位，這都增加了動脈瘤破裂和復發的風險[4-6]。一項大型的多中心研究中發現，10 mm以上頸內動脈動脈瘤單純應用PED的神經疾病發病率與死亡率分別為4.0%和8.7%[7]。從理論上講，將PED與彈簧圈栓塞聯合應用于頸內動脈大型、巨大型動脈瘤的治療中，可以加速動脈瘤腔內血栓形成，減少支架短縮或術后移位的發生，降低動脈瘤破裂風險及相關并發癥發生率。國內對于該方法治療頸內動脈大型和巨大型動脈瘤的報道很少。本研究觀察PED聯合彈簧圈治療頸內動脈大型和巨大型未破裂動脈瘤的有效性及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年6月—2019年1月收治的10例頸內動脈大型和巨大型未破裂動脈瘤病人，其中男3例，女7例；年齡36～72歲，平均56.4歲；臨床表現：頭痛6例，頭暈1例，動眼神經麻痹2例，無癥狀1例；高血壓病史5例，糖尿病病史1例，平素體健4例。

1.2 影像學檢查 病人均行頭頸部CT血管成像(CTA)或全腦數字減影血管造影(DSA)檢查進行三維重建，均為頸內動脈未破裂直徑>10 mm動脈瘤。位于頸內動脈海綿竇段1例，床突段5例，眼動脈段3例，后交通段1例。10例病人均為單一動脈瘤。動脈瘤直徑為10.6～23.0(15.6±2.8)mm，瘤頸寬度為3.8～17.2(8.2±1.5)mm，載瘤動脈直徑為3.8～5.8(4.0±0.5)mm。

1.3 治療方法 全身麻醉后，病人仰臥位，消毒鋪巾，穿刺置入8F動脈鞘，泥鰍導絲及VTK導管配合下引入8F指引導管置于病變側頸內動脈C1處，撤出VTK導管后，導絲配合6F顱內支撐導管(Navien)同軸進入8F指引導管置于指引導管頭端稍高處，行3D造影，發現動脈瘤，選取合適工作角度，微導絲配合Marksman微導管超選進入同側大腦中動脈M2段以備用，撤出微導絲，塑形后的栓塞微導管在微導絲配合下超選入動脈瘤腔內備用，撤出微導絲，沿著Marksman微導管引入合適長度及直徑的PED，首先運用“推拉手法”在血管平直段緩慢釋放，打開頭端，推送Marksman微導管使頭端錨定，然后，適時調整推送力量和幅度，透視下緩慢釋放，沿著栓塞微導管依次填入彈簧圈，保持疏松填塞即可，完成填圈后撤出微導管，必要時選擇微導絲或微導管給予PED內按摩促使其完美貼壁，最后行標準正側位評估瘤腔栓塞情況，行DynaCT了解有無出血，并進行支架重建了解其打開情況，撤出系統，結束手術。

1.4 圍術期用藥 術前常規口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d至少3 d以上，術后繼續保持雙抗至少3個月，同時靜脈輸注地塞米松10 mg/d，術后若無新發癥狀或體征常規行頭部磁共振成像(MRI)+磁共振血管成像(MRA)了解有無腦缺血灶及瘤體閉塞情況，若出現新發癥狀或體征立即行頭顱CT了解有無出血。

2 結 果

10例病人手術均順利完成，7例效果較理想，未出現明顯手術并發癥，1例術后在治療同側出現腦出血，藥物干預后遺留有左側肢體無力后遺癥。此病人動脈瘤附近有一狹窄，術后給予球囊輕度擴張，考慮為術后顱內高灌注引起。1例病人術后在治療同側出現皮層腦梗死，此病人復查造影提示顱內支架通暢，阿司匹林及氯吡格雷基因檢測提示氯吡格雷抵抗，后改用替格瑞洛，治療后未遺留明顯后遺癥。1例病人術后次日入院前就存在頭痛較前加重，復查頭顱CT未見出血，隨即給予地塞米松，治療后頭痛逐步消失，考慮可能是瘤腔內血栓形成產生一系列活性蛋白酶引起瘤壁炎癥反應導致頭痛。所有病人均順利出院，隨訪6個月，復查造影提示動脈瘤均完全閉塞，達Raymond Ⅰ級。

3 典型病例

病人，女，62歲，以頭痛1月余，加重1周為主訴入院。無明顯神經系統陽性體征。入院后行頭頸部CTA提示：右側頸內動脈后交通段大型動脈瘤(19.2 mm×16.1 mm)，詳見圖1。完善相關術前檢查后，排查禁忌，雙聯抗血小板治療5 d后行全腦DSA+PED聯合彈簧圈填塞手術治療。術中動脈瘤位置、大小與CTA報告相近。先沿著Marksman微導管緩慢釋放PED，再沿著栓塞微導管依次填入彈簧圈，最后DSA可見瘤腔內造影劑開始滯留，載瘤動脈通暢(見圖2)，DynaCT未見出血，支架打開良好。術后繼續雙抗以及靜脈輸注地塞米松 10 mg/d，無明顯并發癥，1周后復查頭顱MRI+MRA未見新發梗死灶，動脈瘤腔內血栓形成，隔絕與頸內動脈之外(見圖3)。3個月后改為阿司匹林100 mg/d，隨訪6個月，復查造影動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢，PED無短縮及移位。

圖1 頭頸部CTA可見右側頸內動脈后交通段大型動脈瘤

圖2 DSA下PED、填入彈簧圈過程

(A：Navien到位行3D造影后，選取的工作角度；B：Marksman微導管超選進入右側大腦中動脈M2段，栓塞微導管超選入動脈瘤腔內，PED沿著Marksman微導管預釋放；C：PED釋放后瘤腔內造影劑開始滯留；D、E、F：填入彈簧圈后，工作位、右側頸內動脈標準正側位可見瘤腔內造影劑滯留明顯，載瘤動脈通暢，遠端血管顯影佳)

圖3 復查頭顱MRI+MRA

4 討 論

顱內大型或巨大型動脈瘤47%～55%發生在頸內動脈[8]。日本的一項關于顱內動脈瘤研究中發現小型頸內動脈瘤(3～4mm)每年的破裂出血發生率為0.14%，而大型和巨大型頸內動脈瘤破裂出血發生率為1.07%～10.60%[9]。最新的研究發現，大型和巨大型頸內動脈瘤5年累積的破裂發生率為14.5%～40.0%[10]。所以，頸內動脈大型、巨大型動脈瘤手術干預是很有必要的。由于瘤體較大，多伴行重要血管或發出穿支動脈，理想的治療目標是使動脈瘤腔隔離于血液循環之外并保持載瘤血管通暢，有效預防動脈瘤破裂出血或腦梗死，并盡可能縮小動脈瘤體積減輕其占位癥狀，但無論顯微外科治療還是血管內介入治療都是一個挑戰[11]。外科手術的致殘率為26%～35%，術后死亡率為15%～21%[12]。在血管內治療中單純彈簧圈填塞致密度多在10%左右，復發率為52.9%～83.0%[13]。支架輔助動脈瘤栓塞的復發率28.8%～40.0%[14]。研究發現選擇閉塞載瘤動脈的方法中，能耐受球囊閉塞試驗(BOT)的病人仍有4.5%～14.0%的缺血事件發生率[15]。而自從血流導向裝置，特別是PED的出現，逐漸成為頸內動脈大型或巨大型動脈瘤治療的首要選擇[16]。但有學者發現單純使用PED治療時，巨大的瘤腔內產生血栓需要一定的時間，并不能即刻保護瘤體，這可能與術后動脈瘤破裂出血有關，延遲破裂出血的概率為3%～4%[17]。PED聯合彈簧圈治療可以加速瘤腔內血栓形成，同時彈簧圈形成的框架結構可以平衡瘤腔內壓力，降低破裂出血風險。也有報道稱如果動脈瘤過大或者支架兩端血管內徑差距過大會產生類似的“西瓜籽效應”，即會導致一種力從“擠壓”端傳遞到另一端，并引起支架移位，或向瘤腔內脫垂[18]。彈簧圈在瘤腔內可以提供一定的機械支撐力，相應會減少PED的移位與內陷。Lin等[19]研究顯示，隨訪7個月，PED聯合彈簧圈治療顱內動脈瘤的完全閉塞率達93%，再次治療率為3%；單純PED治療顱內動脈瘤的完全閉塞率為75%，再次治療率為16%，PED聯合彈簧圈完全閉塞率高于單純PED，再次治療率低于單純PED，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究中所有病人未出現瘤體破裂，隨訪6個月，復查造影動脈瘤均完全閉塞，不需要再次治療，亦未發現PED的移位與內陷。

PED治療大型或巨大型頸內動脈的常見并發癥主要分為缺血性事件和出血性事件，缺血性事件包括支架內狹窄、載瘤動脈分支閉塞出現相應缺血癥狀，出血性事件主要包括動脈瘤破裂出血和腦實質出血[20]。缺血性事件的發生多與血小板抑制不夠、PED未完全打開或貼壁不良、血管分支受影響有關。本研究中1例病人術后在治療同側出現皮層腦梗死，造影檢查排除顱內支架狹窄，可能與氯吡格雷抵抗有關。動脈瘤破裂出血可能因為瘤腔內形成血栓后會產生基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)等相關蛋白水解活性蛋白酶，從而使瘤壁出現炎癥反應并逐步自溶[21]。1例病人入院前就有頭痛在術后次日加重，頭顱CT排除出血，雖然瘤壁未破裂，仍考慮可能是瘤腔內血栓形成產生的活性蛋白酶引起瘤壁炎癥反應從而導致頭痛加重。腦實質出血可能與術后管腔血流動力學、相關介入材料的使用以及術后抗血小板藥物有關。1例病人術后在治療同側出現腦出血，原因可能是此病人動脈瘤附近的狹窄導致球囊輕度擴張，術后出現顱內高灌注引起。理論上PED聯合彈簧圈會增加手術難度，影響PED打開、貼壁的觀察，增加了圍術期并發癥的風險。研究表明，接受FED聯合彈簧圈栓塞與單純PED治療大型顱內動脈瘤相比，動脈瘤的栓塞率明顯升高，也未增加術后出現缺血性、出血性并發癥的風險；FED聯合彈簧圈栓塞治療的病人復治率較低，而單純PED治療的病人可出現動脈瘤樣再充盈或PED短縮，需要再次治療[22-23]。因此，手術相關并發癥與是否聯合彈簧圈栓塞關系不明顯，而與術者操作的整體細節有關。

以下情況應考慮選擇PED聯合彈簧圈治療：①瘤頸口有噴射征及瘤體形態不規則，伴有子囊者；②載瘤動脈合并梭形擴張者；③有新發癥狀或原有癥狀急劇加重，有先兆破裂傾向者；④高分辨MRI提示動脈瘤壁有強化，提示瘤壁欠穩定者；⑤瘤頸口較寬，載瘤動脈瘤的近端與遠端弧度較大，支架導管通過瘤頸困難者。需要填塞彈簧圈給予一定支撐力，使支架導管能夠很好地輸送至遠端，并防止支架短縮或內陷。關鍵技術：①選擇合適的裝置直徑，多角度準確測量擬釋放區域載瘤動脈的遠端與近端的直徑，選擇較粗的血管直徑作為參考，同時必須比遠端動脈直徑大，保證支架頭端穩定性，還要參考瘤頸附近動脈直徑，以期瘤頸貼壁滿意；②精準釋放與完美貼壁。首先運用“推拉手法”在血管平直段釋放5～7 mm，使頭端充分打開，繼續推出適當長度，再整體回撤，推送Marksman微導管使頭端錨定。其次保持微導管適當張力推送PED，瘤頸過大，可進行微導管配合微導絲在瘤腔內成袢到達動脈瘤遠端，再回撤解袢。最后在尾端保持微導管適當張力使PED彈出。完成填圈后撤出微導管，選擇微導絲或微導管給予PED內按摩促使其完美貼壁。

綜上所述，PED聯合動脈瘤栓塞可以加快瘤腔內血栓形成，降低術后延遲破裂出血發生率，提高瘤腔閉塞率，降低再治療率，同時并未增加相關手術并發癥的發生，是目前一種較為安全、有效的治療方法。但由于PED價格昂貴，本研究的樣本量較少，為回顧性而非前瞻性分析，其遠期療效還需進行多中心隨機對照試驗進一步觀察。