胚胎型大腦后動脈與急性缺血性腦卒中病人認知功能障礙、腦卒中嚴重程度的關系

李東旭，趙 娜，溫 杰，趙 娟

胚胎型大腦后動脈(fetal origin of the posterior cerebral artery，FTP)是Willis環的一種常見變異，依據P1段(大腦后動脈的起源)是否存在將其分為完全型FTP(complete FTP，cFTP)、部分型FTP(partial FTP，pFTP)；另根據FTP出現在一側還是雙側，分為單側FTP、雙側FTP。2013年，Ryan等[1]研究顯示FTP可以顯著增加急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發病率。隨著非侵入性檢查技術[如彩色多普勒超聲(TCD)、彌散加權磁共振(DWI)、磁共振血管成像(MRA)、微栓子監測(MES)]的發展，使臨床上大腦后動脈供血區AIS病人檢出率逐漸增多[2]，其具有高發病率、高致殘率，同時伴有認知功能障礙[3]。既往有研究發現FTP是AIS的危險因素[4]。目前關于FTP與AIS的認知功能障礙及腦卒中嚴重程度的相關性研究較少，本研究分析FTP與AIS病人認知功能障礙與腦卒中嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年1月河北省滄州中西醫結合醫院神經科收治的507例AIS病人為研究對象。納入標準：①發病7d內，經3.0 T顱腦磁共振成像(MRI)與MRA確診為急性腦梗死，且DWI顯示至少存在1處急性梗死病灶；②年齡30～75歲，均為右利手；③無CT血管成像(CTA)和/或MRI檢查禁忌證；④通過中文簡易智力狀態量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[5]評估存在認知障礙的病人，并經神經內科醫生確診；⑤無溝通障礙且臨床資料完整者。排除標準：①有急性腦梗死既往史；②TOAST(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)分型[6]為心源性栓塞或其他病因不明者；③伴發惡性腫瘤者；④合并其他自身免疫性疾病者。所有病人依據頭顱MRI影像結果分為FTP組(160例)和非FTP組(347例)，按照FTP的不同分型分為單側cFTP組(24例)、雙側cFTP組(11例)、單側pFTP組(93例)、雙側pFTP組(32例)。從347例非FTP病人中選取40例為對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由我院神經內科經驗豐富的醫生及護士各兩名組成研究團隊共同完成。收集并記錄病人的臨床資料及有既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)；影像學檢查：采取頭顱MRI檢查，記錄AIS的梗死病灶。

1.2.2 評價指標 ①研究對象一般資料調查表：包括各組病人性別、年齡、吸煙、飲酒、既往史。②蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評分：該量表由加拿大的Nasreddine等[7]制訂，是一種評估認知功能障礙的簡易篩查工具。MoCA評分內容包括7個方面：視空間與執行功能(EF)、命名(NAM)、注意力(ATT)、語言功能(LANG)、抽象概括能力(ABS)、記憶能力(MEM)、定向力(ORT)，總分30分，≥26分為正常，<26分為認知功能障礙[8]。若受教育的年限<12年加1分。該量表評估期間所處環境要安靜，病人意識清楚且可以完全配合，由本院神經內科醫師進行評估。③美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分：用以評估腦卒中嚴重程度，0～1分為正常；1～4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中，15～20分為中重度卒中，21～42分為重度卒中[9]。

2 結 果

2.1 各組一般資料比較 篩選符合納入標準的AIS病人流程圖見圖1。結果顯示：507例AIS病人中存在FTP160例(31.56%)，均有認知功能障礙。各組年齡≥66歲、吸煙、認知功能障礙、AIS嚴重程度、NIHSS評分、高血壓比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

圖1 符合納入標準的AIS病人流程圖

表1 各組一般資料比較

2.2 FTP與認知功能障礙的關系 單側cFTP組、雙側cFTP組、單側pFTP組、雙側pFTP組MoCA總分及各項評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。在校正吸煙、飲酒、NIHSS評分等混雜因素后，以認知功能障礙作為應變量，進行多因素Logistic分析，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP是AIS認知功能障礙的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 各組MoCA評分比較(±s) 單位：分

表3 AIS認知功能障礙影響因素的多因素Logistic分析

2.3 FTP與AIS嚴重程度的關系 在校正吸煙、NIHSS評分、糖尿病等混雜因素后，以腦卒中嚴重程度作為應變量，進行多因素Logistic分析，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP均是AIS嚴重程度的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 AIS嚴重程度影響因素的多因素Logistic分析

3 討 論

FTP出現于胚胎期，是Willis環變異的常見類型，其形成主要與腦內血流動力學的改變有關系[10]，而與先天性的遺傳因素或后天的頸部活動無關[11-12]。DSA、CT血管造影、MRA均可以發現FTP[13]。本研究發現，在AIS病人中FTP的檢出率為31.56%，其中單側pFTP占58.33%，說明單側pFTP更常見。AIS病人年齡≥66歲占比、吸煙、NIHSS評分、高血壓占比明顯高于對照組(P<0.05)，這與既往報道相一致[14]。

有研究報道，約78%的AIS病人伴有不同程度的認知功能障礙，血管性癡呆是最終結果，引發更嚴重的精神障礙[3]。本研究結果顯示，單側cFTP組、雙側cFTP組、單側pFTP組、雙側pFTP組MoCA總分及各項評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)；經多因素Logistic分析顯示，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP是AIS認知功能障礙的獨立危險因素?？赡茉虬ǎ孩佼惓５难魍罚現TP病人由頸內動脈負責腦組織的血液供給，這種現象造成頸內動脈供血區腦組織的血流量減少。隨著年齡、吸煙等及其他因素的出現，FTP導致頸內動脈供血區的血供無法足量及時

地代償，使腦組織出現缺血、缺氧，進而出現AIS的癥狀和體征。②異常血流動力學，有研究發現單側FTP人群同側頸內動脈Willis環血流速度顯著高于正常血管，血管壓力會出現一定程度的改變[15]。③FTP導致動脈粥樣硬化，FTP人群因P1段無法形成正常的血流通路，使對側大腦后動脈接受基底動脈的全部血流，管徑變粗，壓力增加，出現動脈粥樣斑塊，增加供血區缺血性腦卒中的發病風險，與謝欣等[16]研究結果相一致。

本研究結果顯示，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP均是AIS嚴重程度的獨立危險因素。FTP引起AIS的機制可能為：①FTP存在時，大腦中動脈、大腦后動脈形成的軟腦膜側支循環在溝通前后循環的作用上不起任何作用。小腦幕阻礙了FTP與小腦動脈間形成的側支循環。②FTP雙側存在時，降低了后循環血流灌注，導致后循環缺血性風險增加。③FTP常伴有大腦前動脈 A1段與大腦后動脈P1段的缺如或發育異常，對其他側支循環的建立不利。

本研究的局限性在于：①樣本來源的單一性。所有研究對象均來自同一家醫院，病人資料不完整較多；②研究分組存在選擇偏倚；③個別組別樣本量小，總體樣本量也小，建議擴大樣本量做進一步分析；④本研究為回顧性資料，不如前瞻性隨機對照研究更具說服力。 綜上所述，吸煙的男性FTP出現率偏高，單側cFTP、雙側pFTP、單側pFTP是AIS認知功能障礙的獨立危險因素，同時也是AIS嚴重程度的獨立危險因素。雙側cFTP與AIS的發生沒有明顯的相關性。