絨毛膜癌導致肺栓塞和肺動脈高壓一例

蔡明博，胡珍華，王紅鵠，史素素

1)鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院超聲科 鄭州 450052 3)鄭州大學第一附屬醫院放射科 鄭州 450052

絨毛膜癌是妊娠滋養細胞腫瘤常見的類型之一，惡性程度極高，血行轉移是其主要的轉移途徑。肺栓塞是由內外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征的總稱，肺栓塞栓子多為血栓，而因絨毛膜癌血行轉移形成肺動脈癌栓的病例非常少見。作者收治了一例絨毛膜癌導致的肺栓塞和肺動脈高壓，現對該疾病臨床特征、診斷及治療進行總結，報道如下。

1 病例資料

患者，女，52歲，體重50 kg，活動后胸悶、氣短伴乏力2個月。外院胸部CT示肺炎，胸腔積液；肺血管彩色超聲示右上肺動脈及下肺動脈遠端分支栓塞；給予抗感染、抗凝(肝素和華法林共同應用，具體劑量不詳)等治療后無明顯改善。2018年12月16日轉入我院呼吸內科繼續診治。患者無吸煙、口服避孕藥及血栓病史；28 a前人工流產1次，26 a前經陰道自然分娩1個男活嬰；既往月經規律，月經周期28～30 d，每次持續4～5 d，近1 a來月經不規律，月經周期3～6個月，經期持續約5 d，末次月經時間不詳；入院時陰道無出血。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。

胸部X射線片示：雙肺多發斑片狀、網格狀高密度影；胸部雙上肢、下肢靜脈血管彩色超聲均未見血栓；心臟彩色超聲示：三尖瓣少量反流，肺動脈壓力約36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院當天凝血功能：凝血酶原時間27.8 s，凝血酶原活動度28%，國際標準化比值(INR)2.53，D-二聚體0.44 mg/L。入院時靜脈血栓栓塞(VTE)風險評估為2分(年齡1分、嚴重的肺部疾病1分)。入院后給予那曲肝素鈣(4 100 IU/劑，每12 h皮下注射1次，1次1劑)和口服華法林(2.5 mg/片，1日1片和1日1.5片交替使用)抗凝治療，入院第2天復查凝血酶原時間36.3 s，INR 3.33，考慮應用華法林出血風險大，立即停用華法林，繼續應用那曲肝素鈣抗凝。治療期間生命體征平穩，但胸悶氣短癥狀無明顯緩解，會診后婦科檢查無異常。患者圍絕經期，血HCG為604 500 IU/L。經陰道子宮、附件三維超聲提示：子宮內膜厚2 mm，子宮肌層回聲不均伴血流信號稍豐富，右側宮旁靜脈血管迂曲擴張伴管腔內栓子形成(圖1A、B)。診斷為：絨毛膜癌(Ⅲ：11)，輕度肺動脈高壓，肺栓塞。

轉入婦科后VTE風險評分為4分(年齡1分、嚴重的肺部疾病1分、現患惡性腫瘤2分)，給予EMA-CO方案化療，共7個療程。第1個化療療程結束后(2019年1月17日)，查胸部CTA(圖2)發現：雙肺動脈栓塞較前明顯減少，雙肺感染性病變較前好轉，雙肺多發結節，考慮腫瘤轉移。化療4個療程結束后血HCG恢復正常(4.9 IU/L)，繼續鞏固3個療程后停藥。入院化療期間使用那曲肝素鈣(4 100 IU/劑，每12 h皮下注射1次，1次1劑)抗凝治療。每個療程化療結束后，院外應用利伐沙班片(15 mg/片，每日2次，每次1片口服)抗凝治療。院外復查血常規，肝腎功能無明顯異常，出院7～10 d后返院進行下一個化療療程。2019年5月7個化療療程全部結束，院外繼續口服利伐沙班片15 mg/片，每日2次，每次1片，21 d后改為利伐沙班片20 mg/片，每日1次，每次1片，整體抗凝時間約8個月。

每3個月電話隨訪1次。隨訪至今，患者無胸悶、氣短等不適，陰道無異常出血，血HCG正常，復查胸部CT、盆腔、心臟彩色超聲均無明顯異常。患者臨床治愈，無復發跡象。

2 討論

妊娠滋養細胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤、上皮樣滋養細胞腫瘤，大部分繼發于葡萄胎妊娠，也可繼發于流產、足月妊娠、異位妊娠。絨毛膜癌惡性程度極高，在化療藥應用之前，病死率高達90%，隨著診治技術的進展，絨毛膜癌預后得到極大改善[1]。

肺栓塞是由內源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征的總稱。肺栓塞栓子多為血栓，亦包括脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、細菌栓、心臟贅生物、轉移性癌等栓子。絨毛膜癌血行轉移導致的肺動脈癌栓及肺動脈高壓的發病率非常低，患者多以胸痛、呼吸困難、咯血等主訴就診，臨床上常診斷為肺炎、肺結核等，給予抗炎、抗結核、抗凝治療后，效果往往不佳，病情持續進展，甚至死亡[2-4]。絨毛膜癌主要經血行轉移播散，可轉移至肺、陰道、盆腔、肝、脾、腦等，最常見的轉移部位為肺部。絨毛膜癌癌栓可經血行轉移至肺動脈，引起肺動脈栓塞、肺動脈高壓或急性呼吸窘迫綜合征，不明原因肺動脈高壓應考慮滋養細胞腫瘤可能性[5]。Bagshawe等[6]在1959年首次報道了3例育齡期女性因滋養細胞瘤栓導致的肺動脈栓塞及肺動脈高壓，此后國內外陸續有少量滋養細胞瘤栓致肺動脈栓塞病例報告，有些病例在肺動脈栓子切除后，病理組織學診斷為絨毛膜癌[2,7-8]。

絨毛膜癌患者多以異常子宮出血、宮腔占位等就診，而少部分以腹腔、腦、腎等重要臟器出血或肺部、神經系統癥狀就診，提示臨床醫生面對女性患者，應詳細詢問患者孕產史，考慮到妊娠滋養細胞腫瘤的可能性，并需完善血HCG、盆腔彩色超聲等檢查。既往文獻[9-10]報道，因滋養細胞瘤栓引起的肺栓塞及肺動脈高壓患者平均年齡約為31歲，其中發病年齡最大的是已經切除子宮的51歲女性。本例患者52歲，處于圍絕經期，提示圍絕經期甚至絕經后的患者，亦應考慮到滋養細胞腫瘤引起肺栓塞的可能性。該病確診后，在患者生命體征穩定的情況下，應盡快給予化療。Yang等[9]收治了25例絨毛膜癌患者，其中17例經過化療后完全緩解，化療方案包括EMA-CO方案、5-FU+KSM等[11-13]。本例患者經EMA-CO方案化療后，血HCG降至正常，胸悶、氣短癥狀消失。當肺動脈主干栓塞導致患者病情危重時，需急診行肺動脈栓子切除術[7]；若患者血流動力學不穩定或心肺功能衰竭，可考慮應用體外膜肺氧合，為后續溶栓、化療爭取時間[12]。肺栓塞多為血栓，低分子肝素常為臨床治療首選藥物，當患者不適合用低分子肝素治療時，推薦口服抗凝藥或華法林治療[14-15]。本例肺動脈栓子可能同時合并瘤栓及血栓，EMA-CO方案化療的同時給予低分子肝素抗凝，復查胸部CTA肺動脈栓子消失，無胸悶、氣短不適，治療效果良好。

綜上所述，女性患者發生肺栓塞或肺動脈高壓，無論是否已經切除子宮，也無論發病年齡，均應考慮到滋養細胞腫瘤瘤栓的可能性，盡快診治，以免延誤導致病情加重及患者死亡。